KOP SURAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (MISKIN)

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan benar bahwa :

- Nama : Nur Daiyah
- Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo,5-11-1995
- Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Wonorejo Rt 01 Rw 04
- Surat Bukti diri : KTP No. 3307044511950006
KK No. 3307061912160003
- Keperluan : Permohonan JAMPERSAL
- Keterangan :
1. Orang Tersebut benar – benar warga Desa Wonorejo. dengan keadaan
social ekonomi rendah/ Tidak mampu (Miskin).
2. Orang tersebut belum memiliki Jaminan Kesehatan (JKN) atau Jaminan /
asuaransi apapun.

Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana klaim Jampersal.

Wonosobo, 4-7-2020

Pemegang Ketua RT Ketua RW

………………… …………………. ………………..

TKSK Kec. ………………… Kepala Desa ……………….

………………… ………………..

Mengetahui
CAMAT ……………….

……………………………
 NIP.

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (MISKIN)

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan benar bahwa :

- Nama : ………………………………..……. (orang tua)
- Tempat, Tanggal Lahir : …………………………..………….
- Kewarganegaraan / Agama : …………………………..………….
- Jenis Kelamin : ………………………..…………….
- Pekerjaan : ……………………..……………….
- Alamat : …………………..………………….
- Surat Bukti diri : KTP No. ………..………………….
KK No. ……...…………………….
- Keperluan : Permohonan JAMPERSAL untuk anaknya atas
nama By. …………………………..
- Keterangan :
1. Orang Tersebut benar – benar warga Desa …………….. dengan keadaan
social ekonomi rendah/ Tidak mampu (Miskin).
2. A.n By. ……………………….. lahir di Wonosobo, tgl/bulan/th belum
memiliki Jaminan Kesehatan (JKN) atau Jaminan / asuaransi apapun.

Demikian untuk dapat digunakan sebagai klaim Jampersal.

…………………, …. / bl / th

Pemegang Ketua RT Ketua RW

………………… …………………. ………………..

TKSK Kec. ………………… Kepala Desa ……………….

………………… ………………..

Mengetahui
CAMAT ……………….

……………………………
NIP.
SURAT TANDA BUKTI PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
PROGRAM JAMPERSAL

Yang bertandatangan dibawah ini bidan .................................

Puskesmas ................................................... Kabupaten Wonosobo, menerangkan
dengan benar bahwa :
- Nama :
- Suami :
- Alamat :
- No. HP :

Telah dilakukan pertolongan persalinan anak ke : ............ (..........) pada

hari : ........................... Tanggal ......................2018 jam......................... dalam keadaan
*sehat/ sakit.

Demikian untuk dapat digunakan sebagai bukti klaim Jampersal RTK.

Penolong Persalinan Puskesmas ........................

.......................................... ...........................................
................................

Bulin

(.......................................)
 SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Telah dirawat inap pada Puskesmas ................................

Nama :
Umur :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnose :
Keadaan setelah keluar : Sembuh / meninggal / dirujuk ke .......................................

Demikian untuk dapat digunakan sebagai bukti klaim Jampersal RTK.

Puskesmas ........................

...........................................
NIP. ................................
Penerima Pelayanan

(.......................................)
 SURAT TANDA BUKTI SINGGAH
DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK) PUSKESMAS ...........................

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas .................................

menerangkan bahwa :

1. BUMIL/ BULIN/ BUFAS* (*coret yang tidak perlu)

- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- No. HP :

2. PENDAMPING
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- No. HP :

Telah menginap di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Puskesmas .................................

selama ................. hari, terhitung masuk tanggal .........................................s/d keluar
tanggal......................................

Demikian untuk dapat digunakan sebagai bukti klaim Jampersal RTK.

Puskesmas ........................

...........................................
NIP. ................................
Pelayanan Inap RTK tersebut
Telah diterima Ibu/ Pendamping

(.......................................)