12/10/20

1. Ny. SZ/38th

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 4 hari yang lalu
disertai flek-flek yang keluar dari jalan lahir sejak 2 hari. Pasien mengatakan
perdarahan tidak aktif dan tidak banyak. Keluhan demam, mual muntah disangkal.
BAB dan BAK pasien dalam batas normal. Pada tanggal 8/10 pasien sempat kontrol
dengan dokter kandungan yang merawatnya dan setelah di USG pasien didiagnosis
Blighted Ovum dan direncanakan untuk kuret.
HPHT 28/7/20.

Pemeriksaan:
Kesadaran CM
TD: 113/67, N: 110x, RR: 22x, SpO2: 99%
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: Rhonki (-,-) wheezing (-/-)
Abdomen: soefl, BU (+), Nyeri tekan pada region hipogastrik skala 3
Ekstremitas : akral hangat

Dx: G2P1A0 gravid 10-11 minggu+ Blighted Ovum

TX :
Konsul dr. Sp.OG : kontrol kembali melalui poli Obgyn/ dengan dokter kandungan
yang merawat sebelumnya.

13/10/20
Tn. RBY/53th

DX: Cancer pain + Ca Ampula Vateri

Tx:
Tramadol dalam PBNS
Inj. Ranitidin

14/10/20

Tn. R/40th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari yang lalu
disertai batuk berdarah sejak 2 hari. Darah berupa percikan dan merah segar.
Keluhan demam, penurunan berat badan, kontak dengan pasien TB disangkal oleh
pasien. Namun pasien mengatakan pernah konsumsi OAT selama 6 bulan dan sudah
tuntas. Dilakukan pemeriksaan FNAB pada 2017 didapatkan hasil Tuberculoma.

Pemeriksaan :
Kesadaran: CM
TD: 136/71, N: 120x, RR: 28x, T: 36,3, SpO2: 84%
Kepala: A/I/C/D +/-/-/-
Thorax: rhonki (-/-), wh (-/-)
Abdomen: BU+ kesan normal, NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat

Pemeriksaan penunjang:
DL: Leukosit : 20.460, Hb: 6, Hct: 20 plt: 465.000
BGA : ph: 7,45, pCO2 36,7, HCO3: 25.9, SO2% 86,7
RAPID : Non Reaktif
Rontgen thorax AP: KP lama aktif

Dx; obs dispneu + tuberkuloma + anemia+ gagal napas tipe 1

Tx :
Konsul Sp.P:
Rawat ruang biasa
IVFD RL 20tpm
Inj Ceftriaxon 2x1gr
NAC 3x1
PCT 3x1
Raber IPD

Sp.PD :
Transfuse PRC 1kolf/hr

15/10/20
Tn. AE/ 42th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, dalam
sehari pasien BAB cair >15kali terutama setelah makan. Konsistensi feses cair,
ampas+, lendir dan darah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan keluhan
disertai nyeri perut seperti mulas dan terdapat penurunan napsu makan. keluhan
demam, mual dan muntah disangkal. Sebelumnya pasien sudah pernah ke dokter
namun keluhan masih ada.

RPD : CKD on CAPD sejak 2 bulan yang lalu, sebelumnya HD selama 2 tahun
RPO: Callos, Dopamed, asam folat, amlodipine

Kes: CM, TD: 142/80. N: 82x, RR: 20x, SpO2: 99%, T: 36

K/L: A/I/C/D +/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+)meningkat, NTE (+) turgor kulit dbn
Ekstremitas: akral hangat (+), edema pada kedua tungkai bawah.
Pemeriksaan penunjang:
EKG : normal sinus rhytm
DL: Leukosit : 3.540, Hb: 6,0, Hct: 17,9 plt: 134.000
Ur 95,6 Cr 12,6
Rapid NR

Dx; GEA non Dehidrasi+ CKD stage V on CAPD + anemia

Tx :
Konsul dr.Sp.PD
IVFD eas Pfimmer : NaCl 0,9% 10tpm
Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
Transfuse PRC 1 kolf/hr
Inj Lasix 1 amp
Rawat inap ruang biasa

16/10/20
Tn. A/52th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2hari yang lalu.
Keluhan dirasakan tidak menjalar kebagian lengan ataupun leher namun tembus
hingga ke belakang dada. Keluhan sesak, batuk, demam ataupun bengkak pada
anggota gerak disangkal. Pasien sebelumnya sering kontrol ke dokter jantung dan
direncanakan untuk pasang ring 2 minggu kedepan. Pasien mengatakan pada bulan
agustus dinyatakan menderita Covid 19 namun isolasi mandiri dirumah kemudian
di swab 2 kali dan sudah negative.

RPO : ISDN, Clopidogrel, Aspilet, Concor, Amlodipin dan Simvastatin

Pemeriksaan fisik:
Kes: CM
TD: 161/80, N: 118x, RR: 21x, SpO2: 99, T: 37.0
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abd: supel, BU(+), NTE(+)
Ekstrremitas: akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan EKG: normal sinus rhytm

Hasil angiografi 29/9/20 : CAD 1 vessel Disease
Pemeriksaan Lab : troponin T: 11, GDS: 325
RAPID : Reaktif (107,6)
Foto Thorax : normal

Dx: CAD pro PTCA + DM tipe 2

Terapi:
Obat dari SpJP klinik dilanjutkan
Konsul dr.SPJP :
Arixtra 1x 2,5 mg SC
Masuk Ruang Biasa

Konsul SpPD dan TIM COVID

Novorapid 3x8IU
Lantus 1x10IU
Cek IFA
Rawat zona hijau

Nn.AMT/19 tahun

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari SMRS. Nyeri
kepala dirasakan diseluruh kepala seperti rasa kesemutan. Pasien sempat muntah 1
kali. Riwayat demam, batuk, pilek, hilangnya penciuman sebelumnya disangkal.
Pusing berputar, mual, kejang dan riwayat trauma juga tidak ada.

RPD : meningitis 1 tahun yang lalu

Obat Rutin : Depacote, Sincronik, Pro TB , Forneuro

TD: 126/72, N: 85x, RR: 20x, SpO2: 99, T: 37.8

K/L: Anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-). RC (+,+), pupil isokor, GBM normal
Thorax: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-). Wheezing (-/-), S1 S2 tunggal regular
Abdomen: Soefl (+), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Extremitas: Akral hangat, edema tungkai (-/-), CRT <2’’,
Kaku kuduk –

Pemeriksaan Penunjang :
DL:
Leukosit: 5.89 103/µL
Eritrosit: 4.99 106/µL
Hemoglobin: 13.7 g/dL
Hematokrit: 41.2 %
RAPID : NR
CT Scan : edema serebri

Dx: Cefalgia + edema cerebri

Tx:
Konsul Sp.S
Loading manitol 250cc
Inj ranitidine 2x1 amp
Inj santagesic 3x1amp
Maintanance manitol 4x150cc
MRS Ruang biasa
17/10/20
Nn.DR/25th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian perut sejak setengah jam
yang lalu setelah jatuh dari motor ketika dibonceng. Pasien menggunakan helm,
mengaku ditabrak motor dari arah kanan dan terjatuh ke kiri. Keluhan nyeri kepala,
mual dan muntah ataupun tidak sadar post KLL disangkal
RPD : tidak ada

Kesadaran: compos mentis

BP: 127/70 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36 O C
K/L: Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil isokor, sianosis (-). Peningkatan JVP (-), jejas
(-)
Thorax: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-). Wheezing (-/-), S1 S2 tunggal regular, jejas (-)
Abdomen: Soefl (+), distended (-), nyeri tekan epigastrium (-), jejas (-)
Extremitas: Akral hangat (+), edema tungkai (-/-),MMT ekstremitas atas (5/5), MMT
ekstremitas bawah (5/5)

Dx: Trauma Tumpul Abdomen

Tx:
KIE rawat jalan
Obat pulang : Asam Mefenamat 3x500mg

Tn. NH/36th
Anamnesis : Nyeri dada dan disekitar ulu hati, terasa panas, mual (+), sejak 2 jam
SMRS. TIdak ada sesak, batuk pilek, muntah.
RPD : DM (-) HT (-), maag (+)

Pemeriksaan fisik:
Kes: CM
TD: 140/96, N: 86x, RR: 24x, SpO2: 99, T: 36.0
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abd: supel, BU(+), NTE(+) skala nyeri 3
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

EKG : normal sinus rhytm

Dx; Sindrom Dispepsia

Tx:
OMZ dalam PBNS
Inj metoclopramide 1 amp
KIE rawat jalan
Obat pulang :
OMZ 1x20mg

Ny. KW/69 th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai nyeri dada bagian
tengah hingga tembus kebelakang sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri ulu hati . keluhan demam, batuk, nyeri kepala disangkal.
RPD : HT+, CAD
RPO: obat jantung dan obat HT (lupa) tidak diminum rutin

Pemeriksaan fisik:
Kes: CM
TD: 190/106, N: 113x, RR: 28x, SpO2: 93, T: 36.0
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh basal minimal, wh (-/-)
Abd: supel, BU(+), NTE(+) skala nyeri 3
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

EKG : OMI
Trop T: 11
Rapid NR
Foto Thorax : ?
Dx : Sindrom Dispepsia + CAD OMI

Tx :
Nasal kanul 3lpm  98%
Drip OMZ dalam PBNS

21/10/20

Tn. RA/ 54th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, disertai
nyeri ulu hati, batuk berdahak dan mual namun tidak muntah. Pasien mengatakan
keluhan sesak napas, kehilangan penciuman tidak ada. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi covid disangkal. Pada tgl
20/10 pasien Cek Rapid dan didapatkan hasil IgM dan IgG reaktif.
Skoring penapisan awal covid : 9

RPD : tidak ada

Pemeriksaan fisik:
Kes: CM
TD: 151/90, N: 80x, RR: 28x, SpO2: 91, T: 37.0
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abd: supel, BU(+), NTE(+) skala nyeri 3
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang :
EKG : normal sinus rhytm
DL: L: 3510, Hb : 14, Hct : 41,6, PLT: 146.000
Neu%: 71, Lim%: 27
GDS: 326
SE: Na 124, K 3,5, Cl 96
RAPID : NR
BGA : Alkalosis Respiratori, FIO2: 94,2
Foto Thorax AP: Perselubungan bilateral basal

Dx : Pneumonia + Probable Covid+ DM tipe 2+ Hiponatremia

Tx:
Nasal kanul 3 lpm 97%
Inj Ranitidin 1 amp
Inj Metoclopramid 1 amp

Konsul TIM COVID :

MRS flamboyan
Raber Sp.PD
IVFD NaCL 0,9% 20tpm
Inj Levofloksasin 1x750mg
Azithromisin 1x500mg PO
Inj Paracetamol 3x500mg
Pertahankan O2 nasal kanul

Konsul Sp.PD
Diet DM 2100kkal/hr
Inj Novorapid 6 IU SC

29/10/20
Ny.NA/33th

Anamnesis : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan juga disertai nyeri perut bagian bawah sebelah kiri dan
nyeri saat kencing juga merasa tidak puas saat setelah kencing. Kencing disertai
darah maupun kencing berpasir disangkal. Demam, mual, muntah dan sesak nafas
juga disangkal.
Riwayat CT scan Abdomen 16/10: HN berat D/S dan nefrolitiasis ginjal D/S
Rencana MRS lewat poli namun tidak datang karena masih berunding dengan
keluarga.
RPD : tidak ada

Pemeriksaan fisik:
Kes: CM
TD: 130/99, N: 99x, RR: 20x, SpO2: 99, T: 36.5
Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) S1S2 tunggal regular, murmur -
Abd: supel, BU(+), NT(+) LUQ dan LLQ skala nyeri 4, nyeri ketok CVA -/+
Ekstremitas: akral hangat, edema (+) ekstremitas bawah

Pemeriksaan Penunjang :
EKG : normal sinus rhytm
DL: L: 6570, Hb : 11, Hct : 33,5, PLT: 188.000
Alb 3,1, Ur 179, Cr 10,
GDS: 111
SE: Na 135, K 3,9, Cl 113
RAPID : NR
UL : Leuko +3, Hb +4, glukosa +3
Sedimen: sel epitel +1, leukosit 60-80, eritrosit 25-35, bakteri +1
Foto Thorax AP: Kardiomegali

Dx: abdominal pain ec HN bilateral + nefrolitiasis+ ISK + Hipoalbuminemia

Tx :
Inj Santagesic 1 amp

Konsul Sp.U :
Balance cairan tiap shift
Rencana URS bilateral
Raber Sp.PD dan Sp.JP

Konsul Sp.PD :
HD pre op
Cek Ulang Ur/Cr post op
Diet Tinggi Kalori Protein Rendah (protein 0,8gr)
Kultur urin diruangan
Ciprofloxacin 2x1fl

Konsul Sp.JP :
Tidak ada terapi khusus dari Sp.JP

Tn.T/ 48th
Anamnesis : pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara tiba-tiba sejak 3 jam
SMRS. Keluhan disertai kelemahan anggota gerak , kesulitan mengeluarkan dahak.
Riwayat penyakit-penyakit sebelumnya disangkal dan tidak pernah mengkonsumsi
obat obatan rutin. Pasien sering mengonsumsi kopi dan makanan asin. Demam-,
mual+, muntah+, sesak-, batuk-, pilek-. BAB dan BAK baik. Riwayat trauma
sebelumnya juga tidak ada.
Riwayat operasi pada rahang, mulut , bahu, tangan kanan terpasang pen 10 tahun
lalu karena KLL.

Pemeriksaan fisik:
Kes: GCS E4VxM6
TD: 170/119, N: 84x, RR: 22x, SpO2: 96, T: 36.6
Kepala: A/I/C/D -/-/-/- RC +/+ , pupil isokor 2mm/2mm
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) S1S2 tunggal regular, murmur -
Abd: supel, BU(+) kesan normal, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)MMT ekstremitas atas (4/4), MMT ekstremitas
bawah (4/4)
Kaku kuduk-, reflex Babinski-

Pemeriksaan Penunjang :
EKG : normal sinus rhytm
DL: L: 14.830, Hb : 15,6, Hct : 46,6, PLT: 230.000
Ur 30,8, Cr 1,2
GDS: 120
SE: Na 137, K 3,8, Cl 105
RAPID : NR
Foto Thorax AP: Kesan normal
CT scan kepala tanpa kontras : ICH pada brainstem

Dx: ICH brain stem

Tx:
O2 nasal kanul 3lpm
Konsul dr.Sp.S:
Rawat stroke centre
Amlodipin 1x5mg
Levofloxacin 1x500mg IV
Manitol 4x100mg IV
SP Perdipin Target tensi 160/90
Pasang NGT dan DC
KIE prognosis Jelek

30/10/20
Tn. AEM/42th

Anamnesis : pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak sekitar 1 bulan dan
memberat sejak 2 hari terakhir, keluhan juga disertai nyeri pada perut bagian
bawah kanan dan kiri dan lebih sering pada saat mengganti cairan CAPD. Keluhan
mual muntah disangkal, sebelumnya pasien mengatakan mengalami diare dalam
sebulan namun sekarang sudah membaik dan mengatakan BAB dan kentut jadi
sangat jarang. Pasien sudah berobat ke dokter yang biasa merawatnya dan diberi
obat racikan yang berisi antinyeri dan obat maag namun belum membaik.

RPD : CKD on CAPD dan HT

RPO : Callos, Dopamed, asam folat, amlodipine, sagestam , obat racikan(nyeri)

Kes: CM, TD: 180/100. N: 82x, RR: 20x, SpO2: 96%, T: 36,5
K/L: A/I/C/D +/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+) kesan normal, NTE (+) Nyeri tekan pada RLQ dan LLQ
Ekstremitas: akral hangat (+), edema pada kedua tungkai bawah.

Pemeriksaan penunjang:
EKG : normal sinus rhytm

Dx: Sindrom Dispepsia + CKD st V on CAPD

Tx:
Konsul Sp.PD
Inj Omeprazol 1 amp/12jam
Inj Metoclopramid 1 amp
KIE rawat jalan
Obat rutin lanjut

An. DACA/8th/25kg

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan digigit anjing di tangan kiri 1 jam SMRS
saat bermain. Pasien mengaku anjing yang menggigit adalah anjing peliharaan
tetangganya dan dan tidak pernah divaksin sebelumnya.
RPD: Tidak ada

Kes: CM, TD: 180/100. N: 82x, RR: 20x, SpO2: 96%, T: 36,5
K/L: A/I/C/D +/-/-/-
Thorax: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+) kesan normal, NTE (-)
Ekstremitas: akral hangat (+),edema tungkai (-/-)
Status lokalis:
- Regio Femur D : vulnus morsum (+) panjang 2cm, perdarahan (-), deformitas(-)
luka terbuka (-)

Dx: Vulnus morsum canis Reg. Lateral femur D

Tx :
Inj. VAR (IM)
Inj. Tetagam (IM)
KIE rawat jalan untuk vaksin kedua dan ketiga
Obat pulang:
Paracetamol tab 250 mg/8 jam (PO)
Cefadroxil tab 250 mg/12 jam (PO)