PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI
JL. Raya Tambaksari No. 137 Tambaksari 46388

NOTA DINAS
Kepada : Yth, Kuasa Pengguna Anggaran BOK DINKES Kabupaten Ciamis

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Tambaksari

Tanggal : Juni 2018

Nomor : 900/115/PKM/VII/2019

Lampiran : 1 set

Perihal : Permohonan Pengajuan Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD

Puskesmas Tambaksari untuk Kegiatan bulan April, Mei, Juni Tahun 2019

Dipermaklumkan dengan hormat, kami sampaikan Permohonan pengajuan Dana BOK UPTD
Puskesmas Tambaksari untuk kegiatan bulan April, Mei, Juni Tahun 2019 sebesar Rp 169.944.050,-
(Seratus Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Empat Ribu Lima Puluh Rupiah)
dengan Perincian terlampir.

Demikian atas Perhatianya ,kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tambaksari

H.IIM IBRAHIM,SKM
NIP. 198641020 198412 1 001
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

Banyaknya Uang : Seratus Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Empat
..Ribu Lima Puluh Rupiah

Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK ) UPTD Puskesmas Tambaksari Tahun
Anggaran 2019 untuk kegiatan bulan April, Mei & Juni 2019.

Jumlah Uang : Rp. 169.944.050,-

Ciamis, Juni 2019

Mengetahui Yang Menerima
Kepala UPTD Puskesmas Tambaksari Pengelola Keuangan BOK
UPTD Puskesmas Tambaksari

H.IIM IBRAHIM,SKM HJ. YANTI MANURSILAWATI, S KEP NERS

NIP. 19641020 198412 1 001 NIP.19820306 200701 2 004

Setuju Dibayar: Lunas Dibayar:

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kab. Ciamis Dinas Kesehatan Kab. Ciamis
H.RAHMAT JUMAWAN, SKM JUJU JUARSIH
NIP.19670807 198703 1 004 NIP. 19690905 199003 2 006