LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Ny. H
Umur / status : 22 tahun / menikah
Tanggal MRS : 4 Agustus 2012
Rumah Sakit : Ibnu Sina
No. Rekam Medik : 066749
II. Anamnesis
P1A0
Pasien dirujuk dari RS. Daya dengan D/ Edema Vulva + Ruptur Perineum
Tingkat III. Ibu mengeluh bengkak, nyeri, dan perdarahan dari jalan lahir.
Riwayat pasien bersalin di Bidan praktek swasta Kabupaten Pangkep sejak
tanggal 03 Agustus 2012 pukul 20.00 kemudian dirujuk ke RSUD Kabupaten
Pangkep pukul 22.00 dengan robekan jalan lahir yang kemudian dirujuk ke
RSUD Daya tanggal 04 Agustus 2012 pukul. 02.00. Riwayat ditransfusi WB
(whole blood) 2 kantong di RSUD Daya.
Riwayat penyakit dengan gangguan pembekuan darah (-).
Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-).
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Lemah, Sadar, GCS 15 (E4M6V5)
Status Vitalis : TD : 110/80 mmHg Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 90x/menit Suhu : 37,5 o C
Status Regionalis
a. Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (+), mata cekung (-), sklera ikterus
(-), bibir sianosis (-)
b. Leher : Deviasi trakea (-), massa tumor (-) nyeri tekan (-) pembesaran
kelenjar (-), DVS R -2 cm
c. Thoraks :
 Inspeksi : simetris kiri = kanan

1
  Palpasi : Vokal Fremitus kiri = kanan, massa tumor (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor kiri = kanan, batas paru-hepar ICS VI dekstra
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
d. Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal
 Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)
e. Abdomen :
 Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
 Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
 Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : tympani (+)
f. Ekstremitas : tidak ada kelainan
IV. Status Obstetri
a. Pemeriksaan luar
 Mamma : t.a.k / t.a.k ASI : +/+
 TFU : 1 jari bawah pusat
 Lokia : kruenta
 Kontraksi uterus : baik
b. Pemeriksaan dalam vagina
Vulva : Tampak vulva asimetris, bengkak pada vulva dekstra, warna
hiperemis sesuai gambaran hematoma vulva, ukuran 13 x 8 cm
Vagina : Robekan perineum pada mukosa vagina dan juga mengenai
m.bulbocavernosus hingga ke m. transversus perinei profunda
Portio : lunak, OUE/OUI : terbuka/terbuka
Uterus : ukuran sesuai dengan uterus post-partum
Pelepasan : lendir (-), darah (+)

2
 c. Rectal toucher / pemeriksaan bimanual : Sfingter ani mencekik,
handschoen : feses (-), darah (-).

Gambar 1. Sebelum dilakukan evakuasi bekuan darah dan ligasi sumber perdarahan
V. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (04 Agustus 2012)
Hb : 8,7 gr/dl
Leukosit : 16.700/mm3
Trombosit : 233.000/mm3
Kimia darah : GDS : 106 mg/dl
VI. Diagnosis Kerja
Hematoma vulva Dekstra + Ruptur Perineum tingkat II
VII. Penatalaksanaan
 Informed consent tindakan ligasi sumber perdarahan dan penjahitan perineum
di bawah pengaruh anestesi
 Evakuasi bekuan darah
 Identifikasi dan ligasi sumber perdarahan
 Jahit perineum
 Antibiotik/12jam/intravena
 Analgetik

3
Foto Operasi

Gambar 2. Sebelum dilakukan tindakan operasi

Gambar 3. Dilakukan evakuasi bekuan darah

4
 Gambar 4. Identifikasi sumber perdarahan (kiri). Ligasi sumber perdarahan , berasal
dari vena-vena percabangan vena pudendus interna di sekitar m. ischiocavernosus dan
m. bulbocavernosus (kanan)

Gambar 5. Setelah penjahitan perineum, operasi selesai.

VIII. Resume
Wanita, 22 tahun, P1A0 MRS dengan rujukan dari RSUD Daya dengan D/
Edema Vulva + Ruptur Perineum Tingkat III. Ibu mengeluh nyeri (+), bengkak (+), dan
perdarahan dari jalan lahir. Riwayat bersalin + 18 jam lalu di bidan yang kemudian
dirujuk ke RSUD dengan Edema vulva + Ruptur perineum. Riwayat ditransfusi 2
kantong WB di RSUD Daya. Pada pemeriksaan fisis diperoleh KU : lemah, sadar, GCS
15 (E4M6V5). Status vitalis : TD : 110/80 mmHg, pernafasan : 20x/menit, nadi :
90x/menit, suhu : 37,5 oC. Konjungtiva anemis (+). Pada pemeriksaan luar ditemukan
mammae : t.a.k / t.a.k, ASI : +/+, TFU : 1 jari bawah pusat, lokia : kruenta, kontraksi
uterus : baik. Pemeriksaan luar vulva : Tampak hematoma vulva dekstra dengan ukuran
13 x 8 cm, vagina: Robekan perineum pada mukosa vagina dan juga mengenai
m.bulbocavernosus hingga ke m. transversus perinei profunda. Pemeriksaan rectal
toucher/ bimanual : sfingter ani mencekik, handschoen : feses (-), darah (-).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar hemoglobin di bawah kadar normal
(8,7gr/dl). Leukosit : 16.700/mm3, Trombosit : 233.000/mm3 , dan kadar GDS 106
mg/dl.
IX. Pembahasan
Dari anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosis dengan D/ Hematoma vulva dekstra + ruptur perineum tingkat II. Dari

5
anamnesis didapatkan riwayat persalinan di bidan + 18 jam sebelum mendapatkan
penanganan, pemeriksaan fisis memperlihatkan pasien dalam keadaan umum yang
lemah, sadar, tanda vital dalam batas normal, konjungtiva anemis (+). Pemeriksaan luar
vagina memperlihatkan hematoma vulva dekstra ukuran 13x8 cm disertai ruptur
perineum tingkat II sehingga menyebabkan perdarahan post partum yang dialami
mempengaruhi keadaan umum pasien. Riwayat telah diberikan transfusi di RSUD Daya
dengan kadar hemoglobin saat pasien masuk kurang dari normal menandakan
perdarahan post partum yang dialami cukup berat. Ruptur perineum pada pasien ini
merupakan ruptur perineum tingkat II yakni robekan tidak hanya pada mukosa vagina
tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk
badan perineum, dan cincin hymen. Ruptur paling sering terjadi pada primigravida,
seperti pada pasien ini, dimana perineum masih lebih kaku dibanding pada kehamilan
berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa
sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin
melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia
suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal. 1
Penatalaksanaan hematoma vulva pada pasien ini yakni setelah keadaan umum
stabil, dilakukan operasi berupa insisi di kulit vulva yang prominen, evakuasi bekuan
darah + 500 ml di bawah pengaruh anestesi, identifikasi sumber perdarahan yakni
berasal dari vena-vena percabangan vena pudendal interna serta menjahit otot-otot
disekitarnya secara rapat. Selain itu diberikan pula antibiotik sebagai pengobatan
profilaksis infeksi post partum dikarenakan robekan perineum yang dialami tidak
ditangani selama + 18 jam serta diberikan pula analgetik untuk mengurangi nyeri paska
operasi.

6
 HEMATOMA VULVA

A. PENDAHULUAN
Uterus gravid, vagina dan vulva memiliki asupan suplai darah yang banyak
sehingga beresiko mengalami cedera/trauma dari benda tumpul (penyebab non-
obstetrik) atau saat proses kelahiran (penyebab obstetrik), hingga menimbulkan
terbentuknya hematoma.2,3 Cedera non-obstetrik yang menimbulkan hematoma
vulva dapat terjadi dalam berbagai keadaan seperti pada atlit yang mengalami
kecelakaan secara tidak sengaja, jatuh saat mengenakan sepeda (straddle injury),
hubungan seksual yang terlalu hebat atau dipaksakan dengan keras, masuknya benda
asing pada wanita yang mengalami penganiayaan seksual dan penyebab non-obstetri
lainnya.2,4 Hematoma pada kasus obstetrik diakibatkan oleh cedera pembuluh darah
baik oleh karena distensi akut saat fetus melewati jalan lahir atau penggunaan alat
5,6
saat proses kelahiran. Hematoma vulva yang terbentuk saat proses kelahiran
pervaginam bervariasi kejadiannya dan merupakan kasus yang jarang ditemukan
dengan kejadian 1 dari 300 hingga 1 dari 1500 pada proses kelahiran serta
3,5,8
berpotensial menyebabkan komplikasi mengancam nyawa bayi (2002). Dalam
sebuah penelitian di Universitas Carolina Utara dilaporkan terdapat 29 kasus dengan
4
hematoma vulva sejak tahun 1975 hingga 1991. Dilaporkan oleh Ghulam Nabi
Sheikh, sejak tahun 1958 – 1969 terdapat 40 pasien dengan hematoma genital dari
37.042 kelahiran di Inggris atau sama dengan 1 : 926 kelahiran. 6,9
Hematoma vulva melibatkan cedera dari cabang arteri pudendus (arteri rektum
inferior, arteri labialis posterior, arteri vestibulis, arteri uretra, dan arteri klitoris
4,5
dorsalis). Hematoma vulva dapat menimbulkan nyeri hebat akibat penekanan
jaringan hingga mengalami iskemik bahkan nekrosis. Terbentuknya hematoma
dapat di fasia anterior (di bawah diafragma pelvis) atau meluas pada posterior
pelvis.3,5 Estimasi kehilangan darah cukup sulit untuk diketahui secara pasti6
dikarenakan ruang anterior perineal berhubungan dengan ruang subfasial abdomen
dibawah ligamentum inguinal. 4

7
 Pemeriksaan yang tepat dibutuhkan utamanya dalam mendiagnosis disertai
penatalaksanaan melalui pendekatan konservatif hingga dalam mengenali tanda
syok bila telah terjadi kehilangan darah banyak akibat perluasan hematoma yang
membutuhkan tindakan pembedahan. 2,7

B. EMBRIOLOGI VULVA
Traktus urogenital merupakan bagian tubuh wanita yang terbentuk dari 3 lapisan
embriologi (ektoderm, endoderm, dan mesoderm). 10
Tabel 1. Asal embriologi traktus urogenital wanita
Asal Embriologi Struktur
Ektoderm Kulit labia mayora dan sebagian labia mayora
Endoderm Vestibular vulva, Vesica Urinaria (kecuali trigonum)
Mesoderm Membran hymen, dinding posterior uretra, trigonum vesica
urinaria
Dikutip dari kepustakaan Miranda E. Varage, 2006

Pada minggu kelima periode embrional, kloaka terbagi oleh septum urorektal,
yang nantinya septum ini berkembang menjadi perineum. Lipatan jaringan anterior
pada kloaka berkembang menjadi traktus urogenital dan lipatan bagian posterior
berkembang menjadi anus. Lipatan anterior bertemu di medial membentuk tuberkel
genital dan nantinya akan berkembang menjadi klitoris. Sisi tuberkel genital, lipatan
urogenital akan menjadi labia minora. Rendahnya stimulasi androgen menjadikan
sisi lipatan urogenital berkembang membesar menjadi labia mayora. 10

C. ANATOMI GENITALIA EKSTERNA

Organ genitalia eksterna atau vulva yakni meliputi seluruh struktur eksternal
yang dapat dilihat mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons veneris, labia
mayora dan labia minora, klitoris, selaput dara (hymen), vestibulum, muara uretra,
berbagai kelenjar, dan bulbus vestibuler. 11
- Mons veneris
Disebut juga mons pubis, merupakan bagian yang menonjol di atas
simfisis dan pada perempuan setelah pubertas tertutup oleh rambut kemaluan.

8
Pada perempuan umumnya batas atas rambut melintang hingga pinggir atas
simfisis sedangkan ke bawah hingga sekitar anus dan paha. 11
- Labia mayora
Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi
oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah
dan ke belakang, labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.
Labia mayora analog dengan scrotum pada pria. Ligamentum rotundum berakhir
di batas atas labia mayora. Struktur pada labia mayora di bawah kulit yakni
terdapat massa lemak dan mendapat pasokan pleksus vena yang bila cedera
dapat menimbulkan hematoma. 11
Ukuran labia mayora tergantung kandungan lemaknya. Diperkirakan
masing-masing dapat berukuran panjang 7 – 8 cm dan lebar 2 – 3 cm pada
wanita dewasa. Setiap labium mayora memiliki 2 permukaan dengan permukaan
terluar mengandung pigmen, dapat ditumbuhi rambut pubis, memiliki glandula
sebasea, glandula apokrin, dan kelenjar ekrin. Sedangkan lapisan dalam
mengandung kelenjar sebasea, apokrin, ekrin, namun tidak terdapat folikel
rambut.12
- Labia minora
Disebut juga nymphae yakni suatu lipatan tipis dari kulit bagian dalam
labia mayora. Ke depan labia minora akan bertemu di bawah klitoris membentuk
frenulum klitoridis. Ke belakang labia minora juga akan bersatu dan membentuk
fossa navikulare. Fossa navikulare pada wanita yang belum bersalin akan tetap
utuh cekung seperti perahu sedangkan pada wanita yang pernah melahirkan akan
terlihat tebal dan tidak rata. 11
Kulit pada labia minora mengandung banyak kelenjar (glandula sebasea)
dan juga ujung-ujung saraf yang menyebabkan struktur ini sangat sensitif.
Jaringan ikat mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa otot polos yang
menyebabkan struktur ini dapat mengembang. Tidak terdapat jaringan adipose
pada struktur ini 11,12
Gambar 6. Genitalia Eksterna (Vulva/pudendum) dan area perineum

9
 Dikutip dari kepustakaan Miranda E. Varage dan Howard Maibach, 2006

Gambar 7. Regio anal dan regio urogenitalis

Dikutip dari kepustakaan Sultan Abdul H, Thakar Ranee, dan Fenner Dee, 2007
- Klitoris
Struktur yang pendek, silinder, dengan ukuran 2 – 3 cm yang berbentuk
seperti kacang, tertutup oleh preputium klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis,
korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis.
Struktur ini merupakan homolog penis pada pria. Seperti pada penis, klitoris
memiliki ligamentum suspensorium dan 2 otot kecil yakni ischiocavernosus
11,12
yang terinsersi pada dua krura.
Glans klitoridis pada wanita dewasa dapat memiliki lebar hingga 1 cm
dengan panjang rata-rata 1,5 hingga 2 cm. 11
- Vestibulum

10
 Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang dan
dibatasi oleh di anterior oleh klitoris, di lateral kanan dan kiri oleh labia minora,
dan di inferior oleh perineum (fourchette). Embriologik sesuai dengan sinus
urogenitalis. Sekitar 1 hingga 1,5 cm di bawah klitoris terdapat orifisium uretra
eksterna (lubang kemih) berbentuk membujur sekitar 4-5 mm dan tidak jarang
sukar ditemukan karena sering tertutup oleh lipatan-lipatan selaput vagina. 11
Di sisi kanan dan kiri bawah ostium uretra eksterna terdapat ostia saluran
Skene (duktus parauretral). Duktus ini analog dengan kelenjar prostat pada laki-
laki. 12
Di kiri dan kanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar
Bartholin. Kelenjar ini berukuran dengan diameter kurang lebih 1 cm, terletak di
bawah otot konstriktor kunni dan mempunyai saluran kecil sepanjang 1,5 – 2 cm
yang bermuara di vestibulum, tidak jauh dari fossa navikulare. Kelenjar
bartholin homolog dengan kelenjar bulbouretra (Glandula Cowper) pada lelaki.
Secara histologik kelenjar ini disusun oleh epitel kuboid sedangkan duktus nya
tersusun oleh epitel transisional. Duktus ini menghasilkan mukus untuk
mempertahankan lubrikasi yang adekuat. 10,12
- Bulbus vestibuli sinistra dan dekstra
Merupakan pengumpulan vena yang terletak di bawah selaput lendir
vestibulum, dekat ramus ossis pubis. Panjangnya 3-4 cm dengan lebar 1 – 2 cm
dan tebalnya 0,5 – 1 cm. Bulbus vestibuli mengandung banyak pembuluh darah,
sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor
vagina. Secara embriologik bulbus vestibuli ini sesuai dengan korpus
kavernosum penis lelaki. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik
ke arah atas, ke bawah arkus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang
melingkari vagina sering mengalami cedera dan sekali-sekali timbul hematoma
vulva atau perdarahan. 11
- Introitus vagina
Mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Pada seorang virgo
introitus vagina selalu dilindungi oleh labia minora, ditutupi oleh selaput dara

11
(hymen) yang merupakan membran mukosa. Hymen ini mempunyai bentuk
berbeda-beda dari yang semilunar (bulan sabit) hingga yang berlubang atau yang
bersekat (septum) seperti yang ditunjukkan oleh gambar. Konsistensi hymen
berbeda-beda mulai dari yang kaku hingga lunak. Secara histologik hymen
ditutupi oleh epitel skuamosa bertingkat pada seluruh sisinya dan mengandung
jaringan fibrosa dengan sedikit pembuluh darah kecil. Setelah persalinan hymen
yang robek di beberapa tempat sehingga yang dapat terlihat adalah sisa-sisanya
(karunkula himenalis).12
Gambar 8. Hymen pada wanita dewasa.

Dikutip dari kepustakaan Miranda E. Varage, 2006

- Perineum
Terletak antara vulva dan anus, dengan panjang rata-rata 4 cm. jaringan
yang mendukung perineum terutama diafragma pelvis dan diafragma
urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan otot
koksigeus posterior serta fascia yang menutupi kedua otot ini. Diafragma
urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga
antara tuber ischiadica dan simfisis pubis. Diafragma ini memisahkan pelvis
dengan perineum. Diafragma urogenitalis meliputi muskulus transversus perinei
profunda, otot konstriktor uretra dan fascia internal maupun eksternal yang
meliputinya. Pada fascia internal ini berlekatan muskulus bulbospongiosus dan
krura. Perineum mendapat pasokan darah terutama oleh arteria pudenda interna
dan cabang-cabangnya. 12

Fascia Colles’

12
 Vulva terbagi menjadi kompartemen superfisial dan kompartemen
bagian dalam yang dipisahkan oleh lapisan jaringan ikat transversal bilateral,
yang disebut fascia colles (perineal superfisial) dimana lapisan jaringan ikat ini
merupakan kelanjutan dari fascia dalam dinding abdominal anterior.
Kompartemen superfisial terdiri dari kulit, jaringan fibromuskular atau lemak
subkutaneus tergantung dari letaknya. Kompartemen dalam merupakan ruangan
perineal yang terdiri dari bagian dalam klitoris, bagian dalam membran uretra,
bulbus vestibule, kelenjar Bartholin, 3 pasang otot skeletal dan bagian dalam
badan perinal. 12

Sel-Sel epithelial dan reseptor-reseptor hormon

Kulit dan mukosa vulva, uretra, dan vagina memiliki mekanisme
pertahanan/imunitas yang disebut dengan MALT (mucosa-associated lymphoid
tissue) dan SALT (skin associated lymphoid tissue). Di seluruh epitel dan stroma
vulva terdapat limfosit intraepitelial. Terdapat pula sel-sel Langerhans yang
merupakan jenis histiosit bagian dari sistem SALT dan MALT yang berfungsi
sebagai pembawa antigen dengan bermigrasi dari epitel ke nodus limfatikus dan
memasuki sistem limfatik ke sirkulasi vena. 12
Epitel, jaringan stroma dan jaringan lemak vulva dan vagina memiliki
reseptor hormon esterogen dan progesteron yang berrespon pada siklus hormon
ovarium. Reseptor ini secara perlahan menghilang pada area transisi kulit
mukosa dan tidak lagi ditemukan pada kulit yang mengandung keratin. 10

Vaskularisasi dan drainase limfatik

Vaskularisasi vulva yakni utamanya berasal dari percabangan arteri
iliaka dan arteri femoralis secara bilateral. Arteri iliaka interna bercabang
menjadi arteri pudendal interna dan arteri pudendal eksterna. Arteri pudendal
interna masuk ke perineum melalui foramen skiatika minor yang menyuplai
bagian medial, bagian dalam vulva, jaringan erektil dan labia dengan
memberikan percabangan sebagai arteri rektal inferior, arteri perineal, arteri

13
 bulbus vestibuli yang menyuplai kelenjar Bartholin dan bulbus vestibuli, arteri
klitoris bagian dalam yang menyuplai krux klitoris, dan arteri klitoris dorsalis.
Percabangan ini menembus fascia inferior diafragma urogenitalis dan memasuki
ruang perineal superfisial. Arteri pudendal eksterna berjalan bersama dengan
ligamentum masuk menyuplai labia mayora dan beranastomosis dengan
percabangan arteri pudendal interna yang juga menyuplai labia. Aliran darah
vena melalui vena pudendal internal dan eksternal yang memasuki vena saphena
magna. 12
Drainase limfatik secara primer yakni melalui nodus limfatikus inguinal
yang turun mengikuti vena dorsal klitoris dan langsung menuju nodus limfatikus
iliaka.10
Inervasi
Inervasi vulva berasal dari percabangan beberapa nervus. Suplai nervus
motorik dan sensoris berasal dri L1 hingga S4. Termasuk di dalamnya nervus
ilioinguinal, cabang genital nervus genitofemoral, cabang perineal nervus
kutaneus femoral lateral, dan cabang perineal nervus pudendus. Cabang perineal
nervus pudendus menyuplai motorik dan sensorik sebagian besar area vulva,
distal vagina, dan kanalis anal. Nervus ilioinguinal yang berasal dari pleksus
lumbalis bercabang menjadi nervus labialis anterior yang menginervasi labia
mayora anterior. 12

D. PATOFISIOLOGI & ETIOLOGI

Cedera pembuluh darah superfisial ligamentum dapat menyebabkan hematoma
vulva. Jaringan vulva dan paravaginal merupakan jaringan ikat longgar sehingga
sejumlah besar kehilangan darah pada hematoma dapat terjadi meskipun belum
memberikan gejala. Jika cedera pembuluh darah terjadi lebih dalam hematoma
vaginal atau subperitoneal dapat terjadi. Pada hematoma subperitoneal dapat
terlibat cabang arteri uterina. Ekstravasasi subperitoneal (di bawah peritoneal) dapat
masif dan berakibat fatal. 5,6

14
 Trauma benda tumpul seperti pada straddle injury menyebabkan peregangan
yang cepat pada jaringan yang terkait dalam derajat dan tingkatan tertentu dimana
tingkat elastisitas jaringan tidak mampu mengakomodasi peregangan jaringan
sehingga terjadi robekan jaringan. Tingkat kerusakan jaringan bergantung pada jenis
trauma yang dialami, lokasi trauma dan elastisitas jaringan terkait. Pada vulva
utamanya pada jaringan erektil labia mayora kaya akan anastomosis dari
percabangan arteri eksternal yakni arteri labialis posterior dan arteri pudendal
eksternal serta vena-vena yang memiliki banyak hubungan dengan sistem vena
pelvis yang tidak memiliki katup. Oleh karena itu pada cedera yang meskipun tidak
menghasilkan laserasi pada epitel, dapat menimbulkan kerusakan jaringan internal
yang signifikan termasuk di dalamnya pembentukan hematoma. 4
Terbentuknya hematoma saat proses kelahiran atau setelah persalinan
disebabkan oleh distensi akut saat fetus melewati jalan lahir sehingga pembuluh
darah cedera spontan atau karena dilakukannya tindakan episiotomi atau
pertolongan persalinan menggunakan forsep. Faktor resiko obstetri yakni pada
nulipara dengan taksiran berat janin > 4000 gram, preeklampsia, kala II memanjang,
kehamilan ganda, varises vulva, atau memiliki gangguan pembekuan darah. 4,5,8

E. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesis yang tepat, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat diketahui riwayat yang
merupakan resiko terbentuknya hematoma vulva yakni resiko non-obstetri seperti
riwayat cedera saat melakukan aktivitas/olahraga, jatuh saat mengenakan sepeda
(seperti straddle injury), trauma benda asing pada wanita yang mengalami
penganiayaan seksual. Sedangkan resiko obstetri yakni pada nulipara dengan
taksiran berat janin > 4000 gram, preeklampsia, kala II memanjang, kehamilan
ganda, varises vulva, atau memiliki gangguan pembekuan darah. 3
Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak pada perineum derajat ringan hingga
berat dan biasanya disertai pembesaran vulva dengan ukuran yang bervariasi, kulit
tegang, fluktuatif, dan perubahan warna. 5

15
 Pemeriksaan tanda vital, derajat kesadaran dilakukan disertai pemeriksaan fisis.
Tekanan darah yang rendah disertai konjungtiva pucat merupakan tanda
hipovolemia. Pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam vagina dilakukan juga
dilakukan dalam menentukan perluasan hematoma hingga ke vaginal. Adanya
fraktur dapat disesuaikan dengan riwayat trauma yang telah dialami. Jika hematoma
meluas ke atas dapat dilakukan pemeriksaan vaginal dan palpasi abdominal untuk
mencurigai adanya hematoma subperitoneal. 13
Gambar 9. Hematoma vulva dengan ukuran 10x12 cm

Dikutip dari kepustakaan Dash S. Vergeshe, 2006

Pemeriksaan darah rutin (kadar hemoglobin dan hematokrit) perlu dilakukan

utamanya bila berkaitan dengan perdarahan yang banyak (saat proses kelahiran).
Kehilangan darah akut dapat dilihat dari penurunan kadar hemoglobin dan
hematokrit yang signifikan. 4
Pemeriksaan urin rutin dilakukan utamanya bila dicurigai pasien mengalami
cedera organ dalam saat trauma (hematuria) dan mengetahui produksi urin. 4
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan pada pasien dengan riwayat trauma
untuk memastikan adanya fraktur tulang dengan foto polos pelvis, CT Scan pelvis.
Bila dicurigai telah terjadi perluasan hematoma subperitoneal hingga intraperitoneal
dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen atau ultrasonografi
transabdominal yang akan memperlihatkan adanya cairan bebas di kavum
peritoneum. Bila pasien dapat mentoleransi nyeri yang dialaminya, pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal dapat dilakukan dan cukup spesifik untuk menentukan
adanya cairan bebas di pelvis dan abnormalitas genitalia internal. 4

16
 F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan keadaan umum dilakukan dengan pemberian cairan intravena,
penatalaksanaan syok bila perdarahan akut dan masif hingga pemberian transfusi
darah, pemberian antibiotik utamanya bila terdapat juga robekan pada jalan lahir,
serta analgetik untuk meredakan nyeri yang dialami pasien.
Penatalaksanaan hematoma vulva dapat bervariasi mulai dari konservatif hingga
tindakan pembedahan tergantung derajat hematoma. Indikasi tindakan pembedahan
dilakukan untuk mengontrol perdarahan atau untuk mengembalikan struktur dan
fungsi lebih baik. Tujuan utama penatalaksanaan pada hematoma vulva adalah : 4
 Meminimalkan kehilangan darah
 Mendeteksi dan menangani cedera organ-organ di pelvis dan struktur
pendukung di sekitarnya
 Meredakan nyeri yang dirasakan pasien
 Penatalaksanaan konservatif
Penatalaksanaan konservatif dilakukan pada hematoma yang ukurannya kecil,
tidak ada perdarahan yang signfikan, dan tidak meluas (diameter < 1 ½ inch) yakni
dengan kompres eksternal menggunakan es selama 24 jam pada area hematoma
serta observasi hingga keadaan hemostasis membaik dengan pemeriksaan serial. 6,7
Terbentuknya hematoma dapat di fascia anterior (di bawah diafragma pelvis)
atau meluas pada posterior pelvis.3,5 Estimasi kehilangan darah cukup sulit untuk
5
diketahui secara pasti dikarenakan ruang anterior perineal berhubungan dengan
ruang subfasial abdomen dibawah ligamentum inguinal. 4

 Intervensi pembedahan
Tanda-tanda syok dapat dikaitkan dengan penurunan kadar hemoglobin yang
cepat sehingga perlu dipertimbangkan telah terjadi perluasan ke ekstraperitoneal.
Perluasan hematoma yang secara akut dengan ukuran lebih dari 10 cm harus segera
dilakukan insisi (intervensi pembedahan) dan evakuasi hematoma, disertai ligasi
pembuluh darah yang cedera. 7

17
 Indikasi lain dilakukannya intervensi pembedahan selain untuk
mengendalikan perdarahan juga untuk mengembalikan integritas struktur dan fungsi
traktus urogenital bagian bawah. 4 Bila sumber peradarahan adalah cedera pembuluh
darah vena, biasanya tidak selalu disertai dengan ligasi pembuluh darah, namun
penting untuk evakuasi bekuan darah segera agar melindungi dan mencegah
penekanan yang akan menyebabkan iskemik hingga nekrosis jaringan, serta
berkembangnya infeksi. 8
Dalam penatalaksanaan dengan pembedahan perlu disiapkan dengan baik
mulai dari persiapan sebelum operasi, intraoperasi, dan pemantauan lanjut setelah
operasi. 4
Persiapan sebelum operasi meliputi persiapan peralatan yang digunakan,
ruangan operasi, operator bedah dengan keterampilan yang mahir, pencahayaan
yang cukup, asisten teknis, anestesia yang adekuat, dan medikasi pre-operatif.
Tindakan anestesi dapat lokal, regional hingga umum. Medikasi pre-operatif seperti
antibiotik profilaksis utamanya pada pasien dengan trauma yang melibatkan cedera
traktus urinarius. 4
Gambar 10. Insisi dilakukan pada kulit vulva yang prominen dan memperlihatkan
kedalaman kavitas setelah bekuan darah dievakuasi (kiri), dan setelah dilakukan penjahitan
(kanan).

Dikutip dari kepustakaan Dash S. Vergeshe, 2006

Dalam sebuah laporan kasus tahun 2010 oleh Singhal VP, hematoma
vulva dilaporkan dialami oleh pasien wanita berumur 19 tahun akibat terjatuh

18
dengan diameter hematoma 10x8 cm. Hematoma yang dialami bersifat akut dan
sehingga dilakukan insisi semilunar pada kulit vulva yang paling
tegang/prominen, bekuan darah dievakuasi dan pembuluh darah yang masih
mengalami perdarahan aktif dilakukan ligasi. 13

Gambar 11. Hematoma vulva dengan ukuran 10x8 cm (kiri). Dilakukan insisi
semilunar pada area vulva yang tegang (dengan distensi maksimal).

19
 Dikutip dari kepustakaan Singhal VP, 2010

Gambar 12. Evakuasi bekuan darah serta perbaikan vulva (kiri). Paska operasi hari
X (kanan)

Dikutip dari kepustakaan Singhal VP, 2010

 Embolisasi angiografi
Selain intervensi tindakan pembedahan, salah satu bentuk penatalaksanaan
5,8
hematoma vulva adalah embolisasi arterial atau embolisasi angiografi. Teknik ini
cukup terkenal sebagai penatalaksanaan hematoma yang sulit dihentikan perdarahannya.
Digunakan sebagai penatalakasanaan primer jika perdarahan dan hemostasis tidak
berhasil dicapai dengan intervensi pembedahan. Teknik ini juga dapat digunakan pada
wanita yang mengalami perdarahan post-partum yang sulit ditangani. 5
Bahan digunakan untuk embolisasi dapat berupa : 14
 NBCA (n-butyle-2-cyanoacrylate), merupakan zat cair yang bersifat sebagai
perekat yang akan berpolimerase segera setelah terpapar ion-ion dan mengalami
reaksi eksotermal sehingga dengan cepat menghancurkan dinding pembuluh
darah. Diperlukan tingkat keahlian khusus dalam penggunaannya.
 Zat sklerotik : ethanol dan ethanolamine oleate. Ethanol menyebabkan
denaturasi protein pada endotel pembuluh darah dan mengaktivasi sistem
koagulasi sehingga akan terbentuk bekuan darah (blood clot).

20
 Alat oklusi mekanik : merupakan alat yang berukuran sesuai dengan ukuran
pembuluh darah, seperti lekukan yang terbuat dari platinum atau alumunium
(coil) dengan kerja menginduksi terbentuknya bekuan darah. Dikarenakan
terbuat dari logam, dapat dengan jelas terlihat dengan menggunakan
pemeriksaan radiologi. Sehingga dapat mencapai lokasi pembuluh darah yang
cedera secara akurat. 15
Gambar 13. Arteriogram arteri iliaka interna sebelum embolisasi (kiri) dan setelah
embolisasi, dimana arteri pudendal interna mengalami oklusi (kanan).

Dikutip dari kepustakaan Gary F. Cunningham, 2005.

Gambar 14. Angiografi yang memperlihatkan ruptur cabang pembuluh darah arteri
pudendal (panah hitam).

Dikutip dari kepustakaan Egan Eleanor, 2009

G. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Hematoma pada genitalia setelah proses kelahiran maupun akibat trauma
dapat dengan mudah dikenali namun dapat sulit untuk ditatalaksana. Bila
hematoma yang terbentuk tidak berukuran besar dapat sembuh dengan baik walau
hanya dengan penatalaksanaan konservatif. Kesulitan penatalaksanaan berkaitan

21
bila perdarahan pembuluh darah yang cedera terjadi secara akut, dan kesulitan
mengenali bila telah terjadi hematoma subperitoneal. 6
Jumlah kehilangan darah pada perdarahan/hematoma traktus genitalia
biasanya lebih banyak dari perhitungan klinis yang didapatkan. Oleh karena itu
hipovolemia dan anemia berat dapat terjadi sehingga harus dicegah dengan
pemantauan/pemeriksaan serial, persiapan penggantian darah (transfusi) yang
adekuat. Pada hematoma vulva yang membutuhkan tindakan operatif, 50% kasus
membutuhkan dilakukannya transfusi. 5
Pada pasien yang menjalani terapi pembedahan perlu diwaspadai terhadap
resiko infeksi sehingga pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan insiden
infeksi. Perlu diberikian edukasi yang baik pada pasien untuk menjaga higienitas
area vulva, dan pengenalan tanda-tanda awal infeksi bila terjadi agar segera
dideteksi dan ditangani.4

H. KESIMPULAN
Hematoma vulva spontan merupakan kasus yang jarang terjadi. Pengenalan
yang cepat, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat pada kasus akan
memberikan penyembuhan yang sempurna tanpa komplikasi dalam persalinan.
Bentuk penatalaksanaan paling sering secara konservatif pada hematoma yang
berukuran kecil namun pemantauan yang baik harus dilakukan.
Perluasan hematoma yang akut dengan ukuran yang besar harus segera
dilakukan insisi (intervensi pembedahan) dan evakuasi hematoma, disertai ligasi
pembuluh darah yang cedera. Selain untuk mengendalikan perdarahan, tujuan
tindakan operatif untuk meredakan nyeri serta mengembalikan struktur dan fungsi
organ.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sultan A.H, dan Kettle C. Diagnosis of Perineal trauma. Dalam : Perineal and
anal sphincter trauma diagnosis and clinical management. Editor: Sultan A.H,
Thakar A, and Fenner D.E. Springer-Verlag London Limited 2007. p. 13-9
2. Dash S, Verghese J, Nizami DJ, Awasthi RT, Jaishi S, dan Sunil M. Severe
Hematoma of the vulva : A report of two cases and a clinical review.
Kathmandu University Medical Journal. 2006 : Vol. 4 No. 2. p. 228-31
3. Kiefer D, dan Roman A.S. Management of hematomas incurred as a result of
obstetrical delivery. (Abstract) (online) [cited August 27th 2012] available in
URL : http://www.uptodate.com/home/institution/management-of-
hematomas.html
4. Metz A.S. Vulvar vaginal reconstruction. (online) [cited August 27th 2012]
available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/270286.
5. Cunningham F.G, Hauth J. C, Leveno K. J, Gilstrap L, Bloom S.L, dan
Wenstrom K.D. Williams obstetrics. Ed. 22nd. 2005. p.470-2
6. Sheikh G.N. Perinatal genital hematomas. Obstet Gynecol 1971. Vol. 38. p.571-
5.
7. Chapter 19.Gynecologic trauma and emergencies. p. 19.1-8
8. Egan E, Phillip D, dan Lawrentschuk N. Vulvar hematoma secondary to
spontaneous rupture of the internal iliac artery: clinical review. Am J Obs and
Gynec. 2009. p. e17-18.
9. Nelson E.L, Parker A.N, dan Dudley D.J. Spontaneous vulvar hematoma during
pregnancy : a case report. (Abstract) J Reprod Med. 2012. Vol. 57 (1-2) p. 74-6.
10. Deliveliotou A, dan Creatsas G. Anatomy of the vulva. Dalam : The Vulva:
Anatomy, Physiology, and Pathology. Editor: Varage E. M. dan Howard M.
New York, USA: Informa healthcare. 2006. Hal. 1-22
11. Rachimhadi T. Anatomi Alat Reproduksi. Dalam : Ilmu Kebidanan. 4 th ed.
Editor : Saifuddin A.B, Rachimhadi T, dan Wiknjosastro G.H. Jakarta : PT. Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2008. Hal. 115-118

23
12. Scurry J, dan Melville K.R. Normal vulva and Developemental Anomalies.
Dalam : Vulvar disease Heller S. Debra, dan Wallach Robert C. New York :
Informa healthcare USA Inc. 2007. P. 1-7 dan p. 135-157
13. Singhal VP, Neelam, Harjit K. Ankur, Pradeep K, dan Nidhi K. Traumatic
Massive vulval hematomas : Case report. Int J of Gynae Plastic Surg. 2010 :
Vol. II. p. 35-7
14. Anonym. Embolization, Wikipedia. (online) [cited September, 5th 2012]
available in URL : http://en.m.wikipedia.org/wiki/embolization.
15. Brandon J.L, Ruden N.M, Turba U.C, Bozlar U, dan Yeaton P. Angiographic
embolization of arterial hemorrhage following endoscopic US-guided
cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage. Diagn Interv Radiol 2008.
Vol. 14. p. 57-60.

24
Laporan operasi
Operator : dr. Hj. St. Nur Asni S. Sp.OG
Asisteren I : dr. Yusri L.
Asisteren II : dr. Naomi
Jenis Anestesi : Spinal Arachnoid Block
Mulai operasi : 14.00 WITA Selesai operasi : 15.00 WITA Tanggal 4 Agustus 2012
Jalannya operasi :
1. Pasien berbaring dalam posisi litotomi di bawah pengaruh anestesi spinal
2. Asepsis dan antisepsis daerah vulva/vagina dan daerah sekitarnya
3. Evakuasi bekuan darah dari vulva sejumlah + 500 ml
4. Identifikasi sumber perdarahan, berasal dari vena-vena percabangan vena
pudendus interna di sekitar m. ischiocavernosus dan m. bulbocavernosus
5. Jahit m. bulbocavernosus, m. transversus perinea superfisial dan profunda secara
interuptus dengan vicryl 2.0
6. Kontrol perdarahan, perdarahan (-)
7. Jahit kulit perineum secara subkutikuler dengan vicryl 3.0
8. Vaginal toilet. Operasi selesai.
D/ pre operasi : Hematoma vulva dekstra + Ruptur Perineum tingkat II
D/ post operasi : Hematoma vulva dekstra + Ruptur Perineum tingkat II

25