PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
Jl. Raya BRAMBANG Babat Nomor 84 (Kode Pos : 61455)
Telp.(0321) 888873, Email : puskesmas.BRAMBANG@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
NOMOR: 188.4/368.1/415.25.16/2015

TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran pelaksanaan Program Puskesmas Tahun

2016 dan guna menunjang tertib administrasi maka perlu
dibentuk Susunan Penanggung Jawab Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat di Puskesmas, dengan menetapkan dalam
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana yang dimaksud huruf a
maka dipandang perlu membentuk tim pembuatan Survey
Identikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat di UPTD
Puskesmas Brambang dengan mentapkan dalam suatu keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 102/Menkes/SK/I/2003
Tahun 2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan
Pedoman Penetapan Indikator Propinsi Sehat dan Kabupaten atau
Kota Sehat;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/11/2004 Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan
Publik

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BRAMBANG TENTANG

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT.
Kesatu : Bahwa untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat akan
program dan kegiatan kesehatan maka diperlukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
Kedua : Penyusunan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di UPTD
Puskesmas Brambang sebagaimana dimaksud Diktum kesatu tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat dilakukan melalui
survey dengan menggunakan kuesioner kepada masyarakat dengan
metode random sampling
Keempat : Besar sampel ditentukan menurut table Krecjie dengan berdasarkan
jumlah populasi pada tahun berjalan
Kelima : Hasil survey direkap untuk mengidentifikasi jenis- jenis pelayanan di
Puskesmas yang menjadi kebutuhan dan harapan masyarakat
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : BRAMBANG
Pada tanggal : 4 Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BRAMBANG

EDY SUGIHARTO

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/368.1/415.25.16/2015
 TANGGAL : 4 Desember 2015

PENANGGUNG JAWAB BESERTA TUGASNYA IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS BRAMBANG

N PETUGAS TUGAS
O
1 Sekretaris Pokja Bertanggungjawab Mengumpulkan daftar pertanyaan dari tiap Pokja
Admen (Pokja 1)
2 Sekretaris Pokja Bertanggungjawab menggandakan dan menyebarkan kuesioner ke
UKM (Pokja 2) pelaksana program dan unit yang ada di Puskesmas BRAMBANG
sesuai besar sampel
3 Tim perekap hasil 1. Bertanggungjawab mengumpulkan dan merekap hasil survey
survey kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Bertanggungjawab mengidentifikasi program dan kegiatan
kesehatan yang dibutuhkan masyarakat berdasarkan prosentase
rekap yang terbesar (70 – 100 %)

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAMBANG

EDY SUGIHARTO
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/368.1/415.25.16/2015
TANGGAL : 4 Desember 2015

NAMA-NAMA TIM PEREKAP HASIL SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT

Ketua : Ismi Hayati

Sekretaris : Fenty Okta F.
Anggota :1. Edy Sugiharto
2. Mashudi
3. Titin
4. Diana
5. Samsiah
6. Nunuk A.
7. Susiyati
8. Sunarsi
9. Rianik
10. Lusi S.
11. Sulastri
12. Asrifah
13. Elly S.
14. Sukardi
15. Arly N.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BRAMBANG

EDY SUGIHARTO