KUISIONER ROKOK

Usia :
Tingkat Pendidikan terakhir :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (lingkari jawabanmu)
1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

2. Ya
3. Tidak (lanjut ke P. 29)
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
i. Perokok itu sendiri
ii. Orang di sekitar perokok tersebut
iii. Perokok dan orang di sekitar perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang
di sekitar perokok?
i. Lebih kecil risikonya dari perokok
ii. Sama risikonya dengan perokok
iii. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
i. Perokok aktif
ii. Perokok pasif
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
i. Asma
ii. Penyakit jantung
iii. Pikun
iv. Kanker paru
v. TBC Paru
vi. Pengeroposan tulang
vii. Bronkhitis
viii. Kanker mulut
ix. Lainnya, sebutkan ____________________________
6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
i. Ada
ii. Tidak (lanjut ke P.34)
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok?

i. Tahu
ii. Tidak tahu
8. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
i. Tar
ii. Karbon monoksida

iii. Nikotin
iv. Benzene
v. Hidrogen sianida
vi. Benzaldehid
vii. Tidak tahu
viii. Lainnya, sebutkan ____________________________
9. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
i. Tar
ii. Karbon monoksida
iii. Nikotin
 4. Benzene
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan ____________________________
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum,
sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak,
tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu

DOKUMENTASI KEGIATAN