FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)

MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : Ainun H. Pariasi. Semester/Tingkat :.......................................

NIM : PO0220219005 Tempat Praktek :.......................................

Ruangan : ……………………………… No. Reg : ……………………………. Tgl Pengkajian :

……………………………… Jam : …………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : ……………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian: ……………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
 b. Operasi (jenis & waktu) : ……………………………………………………….. c.
Penyakit:
• Kronis : ………………………………………………………………………..
• Akut : ………………………………………………………………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
e. Penggunaan KB : ………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………..
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
....................................... .................................................... .....................................................
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………… ……………………… …………………………
Kopi ……………………… ……………………… …………………………
Alkohol ……………………… ……………………… …………………………
…………… ……………………… ……………………… …………………………
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
6. Genogram :

7. Riwayat lingkungan
 Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan ………………………………… …………………………………
• Bahaya kecelakaan ………………………………… …………………………………
• Polusi ………………………………… …………………………………
• Ventilasi ………………………………… …………………………………
• Pencahayaan ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
8. Alat bantu yang digunakan
Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak
Lainnya, sebutkan :
………………………………………………………………………….

IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

A. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
• Merokok
• Alkohol?
• Pemeriksaan kesehatan rutin?
• Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
• Persepsi pasien tentang berat ringannya
• Persepsi tentang tingkat kesembuhan
B. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
• Makan/minum ..................................................... .....................................................
• Mandi ..................................................... .....................................................
• Berpakaian/berdandan
..................................................... .....................................................
• Toileting ..................................................... .....................................................
• Mobilitas di tempat tidur …………………………………. .....................................................
• Berpindah ..................................................... .....................................................
• Berjalan ..................................................... .....................................................  Naik
tangga ..................................................... .....................................................
• Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun ........................................................
.................................................
- Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................
- Penggunaan shampoo .................................................. ..................................................
 
Gosok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................
- Penggunaan odol
................................................... .................................................
• Ganti baju:Frekuensi
.................................................. ..................................................
• Memotong kuku: Frekuensi
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Mobilisasi di TT
Pindah
Ambulasi
Makan/minum

C. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
• Tidur siang:Lamanya .............................................. ..............................................
- Jam …s/d… ............................................... ...............................................
- Kenyamanan stlh. tidur
............................................... ...............................................
• Tidur malam: Lamanya .............................................. .................................................
- Jam …s/d… ............................................... ............................................... -
Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................
Kebiasaan sblm. tidur
D. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
• Jenis diit/makanan ............................................... ..................................................
• Frekuensi/pola ............................................... ..................................................
• Porsi yg dihabiskan ............................................... ..................................................
• Komposisi menu ............................................... ..................................................
• Pantangan ............................................... ..................................................
• Napsu makan ............................................... ..................................................
• Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ............................................... ..................................................
• Jenis minuman ............................................... ..................................................
• Frekuensi/pola minum ............................................... ..................................................
• Gelas yg dihabiskan ............................................... ..................................................
 
• Sukar menelan (padat/cair) ............................................... .................................................. 
Pemakaian gigi palsu (area) ............................................... ..................................................

Riw. masalah penyembuhan luka .............................................. ..................................................

E. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
• BAB:
- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................
- Konsistensi ..................................................... .................................................. - Warna &
bau ..................................................... ..................................................
• BAK:
- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................
- Konsistensi ..................................................... .................................................. - Warna &
bau ..................................................... ..................................................
F. Pola kognitif dan perceptual
• Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
• Fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa ),
menggunakan alat bantu ?
• Kemampuan bicara
• Kemampuan membaca
G. Pola Konsep diri
• Pola konsep diri
• Bagaimana klien memandang dirinya
• Hal-hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?
• Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada pada dirinya?
• Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik?
H. Pola koping
• Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
• Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
• Takut terhadap kekerasan
• Pandangan terhadap masa depan
• Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
I. Pola seksual-reproduksi  Masalah menstruasi
• Papsmear terakhir
• Perawatan payudara setiap bulan
• Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
 
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
J. Pola peran berhubungan
• Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
• Apakah klien punya teman dekat
• Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan  Apakah klien ikut dalam
kegiatan masyarakat?
• Bagaimana keterlibatan klien?
K. Pola nilai dan kepercayaan
• Apakah klien menganut suatu agama?
• Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan penciptan-Nya
• Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?

V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum

a. Kesadaran : .............................................................................................................. b.
Tanda vital :

Suhu:……0C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt

 Axilla  Teratur  Lengan kiri  Normal  Teratur

 Rectal  Tidak teratur  Lengan kanan  Cyanosis  Tidak
 Oral  Kuat  Berbaring  Cheynestoke teratur
 Lemah  Duduk  Kusmaul
Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….
c. TB: ……….cm BB : ……….kg
2. Head to Toe
a. Kepala dan Leher
• Kepala : Bentuk dan ukuran kepala, pertumbuhan rambut, kulit kepala
• Syaraf : a. Saraf I (Nervus Olfaktorius):
b. Saraf II (Nervus Optikus)
c. Saraf III (Nervus Occulomotorius)
d. Saraf IV (Nervus Trochlearis)
e. Saraf V (Nervus Trigeminus)
f. Saraf VI (Nervus Abdusen)
g. Saraf VII (Nervus Fasialis)
 h. Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis)
i. Saraf IX (Nervus Glosofaringeal)
j. Saraf X (Nervus Vagus)
k. Saraf XI (Nervus Asesorius)
l. Saraf XII (Nervus Hipoglosus)
m. Pemeriksaan reflex
• Mata : 1) Inspeksi : ……………………………………..
2) Palpasi :
……………………………………..
3) Pemeriksaan visus : ……………………………………..
4) Pemeriksaan lapang pandang: ………………………………….
5) Pemeriksaan TIO : ……………………………………..
• Hidung : fungsi penghidu, keadaan lubang hidung, sekret, nyeri sinus, polip
• Mulut : kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, keadaan gigi,
bau nafas, dahak
• Telinga : 1) Inspeksi : ……………………………………………………..
2) Palpasi :
……………………………………………………..
3) Tes bisik :
……………………………………………………..
4) Tes rinne : ……………………………………………………..
5) Test scwabach: ………………………………………………….
6) Tes keseimbangan : ……………………………………………..
• Leher : Bentuk, gerakan, peningkatan JVP, pembesaran tyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, nyeri waktu menelan
b. Dada
• Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi dada,
jenis pernafasan, pergerakan, keadaan kulit dada, kecepatan,
kedalaman.
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri tekan, massa,
taktil fremitus
Perkusi : Bunyi paru
Auskultasi : Suara paru
• Jantung
 Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung ( S1, S2, mur-mur)

c. Payudara dan ketiak :

Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
d. Abdomen
• Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
• Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
• Palpasi : adanya udara, cairan, organ
• Perkusi : adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri tekan e. Genetalia:
Terpasang alat bantu, kelainan genetalia, kebersihan
f. Anus dan rectum
Pembesaran vena/hemorroid, atresia ani, peradangan, tumor
g. Ekstremitas:
Atas :kelengkapan anggota gerak, kelainan jari : sindaktili,
polidaktili, tonus otot, kesimetrisan gerak, kekuatan otot, koordinasi,
pergerakan sendi bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari, terpasang infus
Bawah :kelengkapan anggota gerak, adanya edema perifer, kekuatan otot, bentuk
kaki, varices, kekuatan ott, koordinasi, pergerakan panggul, lutut, pergelangan kaki
dan jari-jari.
h. Kulit dan kuku:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10. TERAPI PENGOBATAN

Nutrisi :………………………………………………………………………………………..
Cairan :………………………………………………………………………………………..
IV :………………………………………………………………………………………..
Oral :………………………………………………………………………………………..
IC :………………………………………………………………………………………..
SC :………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, ............................., ……………….20…. Clinical

Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................
Prioritas Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................
NO Diagnosa Tujuan/ Intervensi/ Rasional Tindakan
Dx Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervension
Criteria (NOC) Criteria (NIC)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................
 Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

 1 S:

O:

A:

P:

2, dst

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : .............................................. Tanggal
Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam SOAPIE

*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.