PERJANJIAN KINERJA

PUSKESMAS…………………………
TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan

dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ……………….. (nama ASN ybs)

Jabatan : …………………(nama jabatan struktural/jabatan fungsional ybs)
Puskesmas……………

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : ……………….…(nama atasan langsung ASN ybs)

Jabatan : Kepala Puskesmas……………….

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan
dan sanksi.

Padang, Januari 2021

Kepala Puskesmas…………….. (nama jabatan struktural/jabatan
fungsional ybs)
Puskesmas…………………

….…………. ….………
NIP. …………………. NIP. …………….
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
(nama jabatan struktural/jabatan fungsional ybs)
PUSKESMAS………………

No. Sasaran Stategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)
1.

2.

3.

4.

5.

Dst…

Padang, Januari 2021

Kepala Puskesmas…………….. (nama jabatan struktural/jabatan
fungsional ybs)
Puskesmas………………

….…………. ….………….
NIP. …………………. NIP. ………………….
 PERJANJIAN KINERJA
PUSKESMAS…………………………
TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan

dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ……………….. (nama ASN ybs)

Jabatan : Kepala Puskesmas………………

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr. Ferimulyani Hamid, M.Biomed

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota padang

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan
dan sanksi.

Padang, Januari 2021

Kepala Kepala
Dinas Kesehatan Kota Padang Puskesmas…………………

dr. Ferimulyani Hamid, M.Biomed ….………

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP. …………….
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
KEPALA PUSKESMAS………………

No. Sasaran Stategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)
1.

2.

3.

4.

5.

Dst…

Kegiatan Anggaran Keterangan

1. Pelayanan dan Penunjang Pelayanan Rp ….………. APBD
BLUD

Padang, Januari 2021

Kepala Kepala
Dinas Kesehatan Kota Padang Puskesmas…………………

dr. Ferimulyani Hamid, M.Biomed ….………

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP. …………….
 PUSKESMAS…………………….
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

JABATAN : KEPALA PUSKESMAS……………..

UNIT KERJA : PUSKESMAS…………….

NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA FORMULASI PERHITUNGAN /PENJELASAN

1.

2.

Dst…

Padang, Januari 2021

Kepala Kepala
Dinas Kesehatan Kota Padang Puskesmas…………………

dr. Ferimulyani Hamid, M.Biomed ….………

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP. …………….
 PUSKESMAS…………………….
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

JABATAN : (nama jabatan struktural/jabatan fungsional ybs)

UNIT KERJA : PUSKESMAS…………….

NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA FORMULASI PERHITUNGAN /PENJELASAN

1.

2.

Dst…

Padang, Januari 2021

Kepala Puskesmas…………….. (nama jabatan struktural/jabatan fungsional ybs)
Puskesmas………………

….………….
….…………. NIP. ………………….
NIP. ………………….