SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) KURNIA JAYA PERSADA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JI. DR. Ratulangi No.172 2 (0471) 3311484 Kota Palopo 91914

Nomor :030/KJP-PLP/NERS/A//2021
Lampiran :1Ekslampar
Perihal Surat Pengantar Pernyataan Persetujuan Praktik Mahasiswa Profesi Ners
STIKes Kurnia Jaya Persada

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali Mahasiswa Program Profesi Ners STIKes Kurnia Jaya Persada
Di
Tempat
Salam sehat,

Sehubungan dengan Kalender Akademik Program Studi Profesi Ners Tahun Akademik
2020/2021 bahwa pelaksanaan Program Profesi Ners dilaksanakan dengan mengamati situasi
dan kondisi masa pandemi COVID 19, maka dengan ini kami menyampaikan kepada Orang
Tua/Wali Mahasiswa Program Profesi Ners STIKes Kurnia Jaya Persada bahwa pelaksanaan
praktik secara Luring atau langsung di lapangan sudah dapat dilakukan mengikuti prosedur dan
ketentuan yang berlaku selama pandemi COVID 19. Bagian dari ketentuan tersebut termasuk
didalamnya adalah penandatanganan lembar pernyataan Orang Tua/Wali mahasiswa sebagai
bentuk persetujuan bahwa mahasiswa (anak/suami/istri) melakukan praktik langsung
(terlampir). Kami menyampaikan pula bahwa pelaksanaan praktik program profesi ners akan
mengikuti prosedur kesehatan masa pandemi COVID 19.
Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Palopo, 2 Februari 2021

aProgram Studi Imu Keperawatan

TINGG ES

rPRODYNERS

NS WantSinaga, M.Kep
JANIEN318078203

Tembusan:
Arsip
 SURAT PERYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
MAHASISWA/I PROGRSAM PROFESI NERS STIKES KURNIA JAYA PERSADA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................

Nim : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Hubungan : ......................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa/i di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Semester : ......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan mahasiswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar dan
praktik di Puskesmas dan/atau Rumah Sakit.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar dan praktek di
Puskesmas dan/atau Rumah Sakit.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan pihak Puskesmas dan Rumah Sakit.
4. Mahasiswa/i tersebut bersedia mengikuti kegiatan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan Kampus STIKES Kurnia Jaya Persada Kota Palopo.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

..................., ........Februari 2021

Orangtua/Wali/Suami/Istri Mahasiswa/i

Materai
9000

(...........................................................) (........................................................)