MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS, JARUM DAN BENDA TAJ

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
PUSTU
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
BANGILAN
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi diplester
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
M DAN BENDA TAJAM

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS, JARUM DAN BENDA TAJ

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
PUSTU
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
KARANGANYAR
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi diplester
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
M DAN BENDA TAJAM

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING KEGIATAN MENYUNTIK

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Petugas melakukan tindakan asepsis sebelum menyuntik
Petugas melakukan tindakan aspirasi sebelum menyuntik
UGD/ TINDAKAN Petugas tidak menyarungkan kembali tutup spuit setelah
menyuntik
Petugas membuang jarum suntik ke dalam safety box
PARAF
Petugas melakukan tindakan asepsis sebelum menyuntik
Petugas melakukan tindakan aspirasi sebelum menyuntik
KIA Petugas tidak menyarungkan kembali tutup spuit setelah
menyuntik
Petugas membuang jarum suntik ke dalam safety box
PARAF

Petugas melakukan tindakan asepsis sebelum menyuntik

Petugas
Petugas melakukan tindakan aspirasi
tidak menyarungkan kembali sebelum menyuntik
tutup spuit setelah
IMUNISASI
menyuntik
Petugas membuang jarum suntik ke dalam safety box

PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners ____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
K

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________