MONITORING KIE ETIKA BATUK

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
PUSTU
BANGILAN Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
 MINGGU KE- RATA
2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING KIE ETIKA BATUK

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
PUSTU
KARANGANYAR Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
 MINGGU KE- RATA
2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING KIE ETIKA BATUK

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Ketersediaan masker
LOKET Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
Meja pemeriksaan dibersihkan dengan desinfektan setelah
selesai pelayanan
Penataan ruang pemeriksaan sesuai standar PPI

PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
FARMASI
Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
GIZI DAN (leaflet/poster)
KESLING Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker

PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
UGD/ TINDAKAN Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF
Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
LABORATORIUM
LABORATORIUM Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF
Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
GIGI Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF
Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
KIA Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
MTBS Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker

PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
UMUM Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker

PARAF

Ketersediaan masker
Ketersediaan informasi tertulis tentang etika batuk
(leaflet/poster)
LANSIA Petugas menganjurkan pengunjung yang batuk dan tidak
memakai masker untuk menggunakan masker
Petugas memberikan masker pada pengunjung yang batuk dan
tidak memakai masker
 PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
MINGGU KE- RATA
2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA
 Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________