PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 Jawa Timur Telp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

SAAT PELAKSANAAN TINDAKAN

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
PUSTU
Penggunaan apron
BANGILAN
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
N

ARI
0343) 5643274
bonsari

G DIRI (APD)

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 Jawa Timur Telp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

SAAT PELAKSANAAN TINDAKAN

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
PUSTU
Penggunaan apron
KARANGANYAR
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
N

ARI
0343) 5643274
bonsari

G DIRI (APD)

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 Jawa Timur Telp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

SAAT PELAKSANAAN TINDAKAN

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
UGD/ TINDAKAN Penggunaan apron
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
LABORATORIUM Penggunaan apron
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
GIGI Penggunaan apron
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF
Penggunaan sarung tangan
Penggunaan masker
KIA / KB Penggunaan apron
Penggunaan kacamata google (tindakan sedang - besar)
Penggunaan sepatu boot (tindakan sedang - besar)
PARAF

Penggunaan sarung tangan

Penggunaan masker
STERILISASI
STERILISASI
Penggunaan apron
Penggunaan sepatu boot

PARAF

Penggunaan sarung tangan

UMUM
Penggunaan masker

PARAF

Penggunaan sarung tangan

PETUGAS Penggunaan masker
KEBERSIHAN Penggunaan apron
Penggunaan sepatu boot

PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners ____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
N

ARI
0343) 5643274
bonsari

DIRI (APD)

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA
 Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________