MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS, JARUM DAN BENDA TAJ

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
PUSTU
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
BANGILAN
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi diplester
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
M DAN BENDA TAJAM

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS, JARUM DAN BENDA TAJ

BULAN/ TAHUN :
SURVEYOR :

MINGGU K
UNIT PELAYANAN KEGIATAN 1 2
YA TIDAK YA
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
PUSTU
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
KARANGANYAR
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi diplester
PARAF

Pasuruan, …

Ketua Tim PPI Pelak

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners _____________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
M DAN BENDA TAJAM

MINGGU KE- RATA

2 3 4 -
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK RATA

Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS, JARUM DAN BENDA TA
TAHUN 2019

BUL
UNIT PELAYANAN KEGIATAN JAN
YA TIDAK
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah non medis
R. TINDAKAN Jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
disarungkan kembali (recapping)
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box yang terisi 3/4 penuh dalam kondisi tertutup
PARAF
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah non medis
LABORATORIUM Jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
disarungkan kembali (recapping)
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box yang terisi 3/4 penuh dalam kondisi tertutup
PARAF
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
R. KESEHATAN
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
GIGI DAN MULUT
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi tertutup
PARAF
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
R. KIA / KB Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi tertutup
PARAF

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah

Pembuangan limbah infeksius ke dalam sampah medis
R. PEMERIKSAAN
Pembuangan limbah non infeksius ke dalam sampah kering
UMUM
Pembuangan jarum suntik/ benda tajam ke dalam safety box
Safety box setelah terisi 3/4 dalam kondisi tertutup

PARAF
 Pasuruan

Ketua Tim PPI Pe

Nuril Istiqomah, S.Kep, Ners __________

NIP. 19880426 201502 2 005

Mengetahui,
Ketua Tim Manajemen Mutu

Nanik Kurniawati, Amd. Kep

NIP. 19800202 201406 2 002
UM DAN BENDA TAJAM

BULAN
FEB MAR APR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 Pasuruan, ………………………………

Pelaksana

________________________