TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu : Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep

NAMA : FITRIA HANDAYANI NENGSIH

NIM : P27901119022

TINGKAT : 2A D3 KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

2021
Kasus :

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 17 Januari 2021 pada pukul 08:00

WIB dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu sebelum

masuk rumah sakit Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 januari 2021 pukul

08:00 WIB keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat hubungan

sex bebas semenjak 2 tahun lalu, jkien mnegatakan badannya lemas, klien

mengatakan nafsu makannya berkurang, makan klien semenjak masuk dirumah

sakit hanya 2 sendok mkaan, klien mengatakan tenggorokannya sakit saat

menelan, klien mengatakan tidur sering terbangun pada malam hari, klien kadang

merasakan pusing, klien mengatakan nyeri pada bagian perut (skala nyeri 5-6),

klien merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan aktivitas, klien

mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dada sakit pada saat batuk, nafas

terasa sesak, pendengaran klien mulai terganggu pada telinga bagian kanan, klien

mengatakan tidak mampu beraktivitas dari berbaring keposisi duduk sangat

lemah, pasien mengalami penurunan berat badan hingga 8 kg, klien tampak tidak

menghabiskan porsi makannya hanya 2 sendok makan, klien tampak lemah dan

letih, klien tampak susah untuk beraktivitas secara mandiri, klien tampak kurus,

klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada

sariawan dan kering Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit

seperti ini sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat dirumah

sakit. Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama dengan klien dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,

Jantung. HIV Dll.

 FORMAT PENGKAJIAN KASUS

A. Pengkajian

I. Biodata

Nama : Ny. F

Umur : 27 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :4

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

No.CM : 000123

Diagnosa Medis : HIV

Tanggal Pengakajian : 17 Januari 2021

Tanggal Masuk : 17 Januari 2021

II. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. D

Umur : 46 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl. Kh Mursan

Ibu
 Nama : Ny. R

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : JL. Kh Mursan

Identitas Saudara Kandung

III. Keluhan Utama : Klien masuk rumah sakit pada

tanggal 17 Januari 2021 pada pukul 08:00 WIB dengan keluhan

demam hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah

sakit

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 januari 2021 pukul

08:00 WIB keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai

riwayat hubungan sex bebas semenjak 2 tahun lalu, jkien

mnegatakan badannya lemas, klien mengatakan nafsu makannya

berkurang, makan klien semenjak masuk dirumah sakit hanya 2

sendok mkaan, klien mengatakan tenggorokannya sakit saat

menelan, klien mengatakan tidur sering terbangun pada malam

hari, klien kadang merasakan pusing, klien mengatakan nyeri pada

bagian perut (skala nyeri 5-6), klien merasakan nyeri pada

persendian saat istirahat dan aktivitas, klien mengatakan batuk

 berdahak, klien mengatakan dada sakit pada saat batuk, nafas

terasa sesak, pendengaran klien mulai terganggu pada telinga

bagian kanan, klien mengatakan tidak mampu beraktivitas dari

berbaring keposisi duduk sangat lemah, pasien mengalami

penurunan berat badan hingga 8 kg, klien tampak tidak

menghabiskan porsi makannya hanya 2 sendok makan, klien

tampak lemah dan letih, klien tampak susah untuk beraktivitas

secara mandiri, klien tampak kurus, klien tampak meringis

menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada

sariawan dan kering

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti

ini sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat

dirumah sakit.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami

penyakit yang sama dengan klien dan tidak memiliki penyakit

keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung. HIV Dll

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 POLA NUTRISI DAN
CAIRAN
Makan dan Minum
 Makan
 Menu
Nasi biasa Diet tinggi
 Porsi kalori tinggi

 Frekuensi 1 piring protein (TKTP)

 Makan Kesukaan 3 kali sehari 2 sendok nasi

Nasi bungkus 3 kali sehari
 Pantangan

-tidak ada Tidak ada

Minuman
Pantangan
 Jumlah
 Minuman
2 liter/ hari - Tidak ada
 Pantangan
Air mineral pantangan
Tidak ada 600 ml/ hari
Air mineral
Tidak ada
2 POLA ELIMINASI

BAB

 Frekuensi 1 kali sehari

 Warana Kuning Tidak ada BAB
Khas sejak
 Bau
Padat dirawat di
 Konsistensi Tidak ada rumah sakit

 Kesulitan

BAK

 Frekuensi
Kurang lebih 6x
Sehari 1000 CC
 Bau
  Warna Pesing
Kuning muda Pesing
 Konsitensi
Kuning muda,
 Kesulitan Cair putih
Tidak ada
Cair
Lelah ketoilet

3 Pola istirahat dan tidur

 Waktu tidur
 Lama tidur 20:00 WIB 21:00 WIB

 Waktu bangun 8 Jam-Subuh 8Jam

 Hal yang Subuh Pagi hari

mempermudah Tidak ada

Bangun Tidak ada

 Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak nyaman
dengan
suasana rumah
sakit
4 Personal Hygine
 Mandi 2x Sehari 1x Sehari
 Cuci Rambut 1x Sehari 1x Sehari

 Gosok Gigi 2x Sehari 1x Sehari

 Potong kuku 1x seminggu Belum potong

kuku

V. Data Psikososial:

1. Pola komunikasi Komunikasi klien dengan perawat baik. Dan

kooperatif
 2. Orang yang dapat memberi rasa nyaman Istri adalah orang yang

dapat membuat kline merasa nyaman.

3. Orang yang paling berharga bagi pasien Orang yang paling

berharga bagi klien adalah istri nya.

4. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat Hubungan klien

dengan keluarga dan masyarakat baik.

VI. Riwayat spiritual:

1. Keyakinan Klien beragama islam.

2. Ketaatan beribadahKlien mengatakan sering tidak mengerjakan

sholat 5 waktu saat sehat dan sakit

3. Keyakinan terhadap penyembuhan Klien yakin bahwa

penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada

ALLAH untuk di angkatkan penyakitnya

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : compos mentis

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/90 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38,9℃

3. Antropometri
 TB : 157 cm

BB (sekarang) : 43 kg

BB sebelum sakit :51 kg

4. Head To Toe

a. Kulit dan kepala di dapatkan data : rambut klien tampak kotor,

berminyak, tidak ada ketombe, rambut tidak beruban, rambut

tampak kering, mulai rontok, bau tidak sedap, dan rambut klien

tampak tidak rapi

b. Mata di dapatkan data : Mata terlihat simetris kiri dan kanan,

penglihatan mulai menurun,konjungtivaanemis, palpebra tidak

oedema, skeleraikterik, mata tampal cekung.

c. Hidung di dapatkan data : Lubang hidung simetris kiri dan kanan,

tidak ada lecetan di daerahhidung, lubang hidung tampak bersih

tidak ada secret, penciuman masih bagus dan normal

d. Mulut di dapatkan data : Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir

kering, gigi tidak lengkap,gigi berkaries, lidah klien kotor, tonsil

tidak ada peradangan

e. Leher di dapatkan data : Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo

matang

f. Telinga di dapatkan data : Telinga tampak simetris kiri dan kanan

g. Thorax didapatkan data :

 Paru-paru

I: Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi dinding dada),

 frekuensipernafasan 22x/menit

P: Traktil premitus melemah di bagian paru ka/ki

P: bunyi sonor

A: Bunyi nafas whezing

 Jantung

I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis tidak terlihat

P: Tidak ada nyeri tekan,iktus teraba, nadi 104x/i

P: Terdengar bunyi redup

A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2 Dup ) heart Rate : 104x/i

h. Abdomen di dapatkan data :

I: Tidak ada pembesaran

A: Bising usus 18x/i

P: nyeri tekan pada epigastrium

P: bunyi normal (tympani )

i. Genitalia di dapatkan data : genetalia tampak kotor, ada herpes

dibagian batang penis dan scrotum,sudah bernanah, rumbut pubis

tidak ada, berbau,

j. Ekstremitas di dapatkan data : Simetris kiri dan kanan, ada

mengalami kelemahan,ada otot pada lengan kanan klien

Bawah:simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot pada

kaki kanan klien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 I. Analisa Data

Nama :Ny. F

No.CM : 000123

Ruangan : Mawar

Data Analisa Data

Tanggal Data Problem Masalah

DS: ketidakseimbangan Gangguan

 Klien mengatakan badan nutrisi kurang dari menelan

terasa letih dan kebutuhan tubuh

Lemas

 Klien mengatakan tidak

ada nafsumakan sejak 2

bln yang lalu

 Klien mengatakan sakit

tenggorokan

nyeri menelan

 Klien mengatakan nyeri

tekan pada perut

DO:

 Klien tampak lemah dan

letih

 Berat badan klien turun 8

kg saat sehat 51 kg ,saat

 sakit 42 kg

 Klien tampak kurus

 Klien tampak makan

hanya 2 sendok

Saja

 Mulut klien tampak

sariawan
DS: Nyeri akut Agen injuri

 Klien mengatakan nyeri fisik

tekan pada perut

 Klien mengatakan nyeri

pada persendian, saat

beraktivitas dan istirahat

 Klien mengatakan dada

sakit jika batuk

P :Klien mengatakan nyeri di

persendian,

Q :Klien mengatakan nyeri saat

beraktivitas, nyeri juga datang

tiba

tiba

R : Klien mengatakan nyeri di

persendian

S : Klien meringis, skala nyeri 5-

6, klien mengatakan tidak

nyaman saat nyeri

Datang

T : Klien mengatakan nyeri

hilang timbul,

DO:

 Klien tampak meringis

menahan sakit

 Skala nyeri 5 -6

 Nyeri tekan pada perut

DS: Intoleransi aktivitas Penurunan

 Klien mengatakan sulit kekuatan obat

untuk

beraktifitas sendiri

Klien mengatakan badan

terasa letih dan lemas

jika beraktifitas

DO:

 Klien tampak susah

beraktivitas

 Klien tampak tidak

bersemangat

 Klien tampak terbaring

  Klien tampak tidak

mampu untuk

beraktifitas secara

mandiri

II. Diagnosa Keperawatan

1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan

menelan

2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

3. Intoleransi b.d penurunan kekuatan

 PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Data Perencanaan

No//hari/ Diagnosa PERENCANAAN

Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi

17 januari ketidakseimbangan Tujuan: 1. Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari  Status Nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan
2021
kebutuhan tubuh  Status Nutrisi : makanan 3. Monitor adanya mual, muntah dan diare
b.d penurunan dan asupan 4. kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan
nafsu makan  Status Nutrisi : Kontrol NGT
berat asupan nutrisi 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kriteria hasil: 6. Monitor kadar albumin, Hb dan Ht

 Adanya peningkatan berat 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

Badan sesuai dengan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

tujuan 8. Berikan substansi gula

 Berat badan ideal sesuai 9. Berikan makanan yang

dengan tinggi badan sudah dikonsultasikan

 Tidak adanya tanda-tanda dengan ahli gizi

malnutrisi
 Menunjukan
 peningkatanfungsi
menelan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Nyeri akut b.d agen Tujuan:
injuri fisik  Pain Level
 Pain control
 Comfort leve
Kriteria hasil:
1. pasien dapat mengontrol
nyerinya
2. skala nyeri berkurang
dariskala 6 menjadi skala
3
3. Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
4. Dapat mengenali faktor
penyebab nyeri
 III. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAAN

Hari/Tangga Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

l

Selasa Ketidakseimbangan 08:15 1. Kaji adanya alergi S: klien Fitria

17 januari nutrisi kurang dari makanan mengatakan Handayan
2020 kebutuhan tubuh b.d 08:40 2. Memonitor adanya tidak nafsu i
penurunan nafsu penurunan berat badan makan
makam 3. Memonitor adanya mual, Klien
09:20 muntah dan diare mengatakan
4. Kolaborasi dengan dokter tidak ada
untuk pemasangan NGT riwayat alergi
09:50 5. Kolaborasi dengan ahli makanan
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi TTV
10:10 yang dibutuhkan klien TD: 100/90
6. Memberikan makanan mmHg
yang sudah N: 102 x/menit
dikonsultasikan oleh ahli Suhu: 38,9℃
gizi RR:20x/menit

13:30 O: klien
tampak tidak
menghabiskan
porsi
makanannya,
hanya 2-3
sendok makan.
Berat badan
klien 43kg saat
pengkajian,
sebelumnya
 berat badan
klien 51kg
klien tampak
tidak ada mual
muntah

A: masalah
belum teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
Selasa Nyeri akut b.d agen 08:00 1. Melakukan pengkajian S: klien Fitria
17 Januari injuri fisik nyeri secara mengatakan Handayan
2021 komprehensif termasuk persendian i
lokasi, karakteristik, nyeri saat
durasi, frekuensi, kualitas beraktivitas
dan faktor presipitasi klien
2. Mengontrol lingkungan mengatakan
yang dapat nyeri hilang
mempengaruhi nyeri timbul
08:35 seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan O: klien
kebisingan tampak
3. Mengajarkan tentang meringis saat
tekhnik nonfarmakologi melakukan
4. Memberikan analgetik aktivitas. Skala
untuk mengurangi nyeri nyeri klien 5-6.
5. Mengajarkan teknik Mengajarkan
08:55 relaksasi nyeri klien teknik
nafas dalam
untuk
 09:15 mengurangi
nyeri

09:40 A: masalah
belum teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
Selasa Intoleransi aktifitas 08:05 1. Memonitoring vital sign S: pasien Fitria
17 januari b.d penurunan sebelum/sesudah latihan mengatakan Handayan
2021 kekuatan otot dan liat respon pasien susah untuk i
saat latihan bergerak
2. Berkonsultasi dengan karena
terapi fisik tentang penurunan
09:15 rencana ambulansi sesuai kekuatan otot
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk O: TTV
menggunakan tongkat TD: 110/90
saat berjalan dan cegah mmHG
09:40 terhadap cedera N:89 x/menit
4. Mengajarkan pasien S: 37,8℃
tentang teknik ambulasi RR: 20 x/menit
5. Mengkaji kemampuan Klien tampak
pasien dalam mobilisasi susah saat
11:00 6. Melatih pasien dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan aktivitas
7. Membantu Adls secara
12:00 mandiiri sesuai A: masalah
kemampuan belum teratasi
8. Mendampingi dan
13:00 membantu pasien saat P: intervensi
 mobilisasi dan bantu dilanjutkan
penuhi kebutuhan
13:15 9. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi berikan bantuan
13:30 jika diperlukan

14:00

Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi paraf

Rabu Ketidakseimbangan 08:00 1. kolaborasi dengan S: klien Fitria

18 januari nutrisi kurang dari dokter untuk mengatakan Handayani

2021 kebutuhan tubuh b.d pemasangan NGT nafsu makan

nafsu makan 09:30 2. kolaborasi dengan O: klien tampak

ahli gizi untuk terpasang NGT

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi A: masalah

yang dibutuhkan belum teratasi

pasien

11:00 3. memberikan makanan P: intervensi

yang sudah dilanjutkan

dikonsultasikan

dengan ahli gizi

Rabu Nyeri akut b.d agen 12:00 1. mengontrol S: klien Fitria

18 januari injuri fisik lingkungan yang mengatakan Handayani

2021 dapat mepengaruhi persendian nya

nyeri, seperti suhu nyeri saat

ruangan, pencahayaan beraktivitas

dan kebisingan O: klien tampak

2. mengajarkan tentang meringis saat

13:00 teknik non melakukan

farmakologi aktivitas,

mengajarkan

klien teknik nafas

dalam

A: masalah

belum teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan
Rabu Intoleransi aktifitas 11:00 1. berkonsultasi dengan S: pasien Fitria

18 januari b.d penurunan terapi fisik tentang mengatakan Handayani

2021 kekuatan otot rencana ambulasi susah untuk

sesuai dengan bergerak karena

kebutuhan penurunan
 12:00 2. mengajarkan pasien kekuatan otot

tentang teknik

ambulasi O: klien tampak

12:30 3. membantu ADLS susah saat

secara mandiri sesuai melakukan

kemampuan aktivitas,

13:15 4. mendampingi dan membantu klien

membantu pasien saat saat melakukan

mobilisasi dan bantu mobilisasi duduk

memenuhi kebutuhan di tempat tidur

A: masalah

belumteratasi

P: intervensi

dilanjutkan

Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Kamis Ketidakseimbangan 08:00 1. kolaborasi dengan S: klien Fitria

19 januari nutrisi kurang dari dokter untuk mengatakan Handayani

2020 kebutuhan tubuh b.d pemasangan NGT tidak nafsu

penurunan nafsu 09:30 2. kolaborasi dengan ahli makan

makan gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi O: klien tampak

 yang dibutuhkan pasien tidak

3. memberikan makanan menghabiskan

yang sudah porsi makannya,

11:00 dikonsultasikan dengan hanya 2-3

ahli gizi sendok makan

A: masalah

belum teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan
Kamis Nyeri akut b.d agen 12:00 1. mengajarkan teknik S: klien Fitria

19 januari injuri fisik nonfarmakologi mengatakan Handayani

2021 persendian nya

nyeri saat

beraktivitas

O: klien tampak

meringis saat

melakukan

aktivitas

A: masalah

belum teratasi
 P: intervensi

dilanjutkan
Kamis Intoleransi aktifitas 13:00 1. berkonsultasi dengan S: pasien Fitria

19 januari b.d penurunan terapi fisik tentang mengatakan Handayani

2021 kekuatan otot rencana ambulasi sesuai susah untuk

dengan kebutuhan bergerak karena

penurunan

kekuatan otot

O: klien tampak

susah saatt

melakukan

aktivitas

A: masalah

belum teratasi

P: intervensi

dilanjutkan