DATA PERIKSA SATUAN PENDIDIKAN

KESIAPAN SARPRAS

Nama Sekolah :
NPSN :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Pertanyaan Jawaban
Tersedia Tidak Tersedia

1. Tata Ruang
1.1 Melakukan pengaturan tata letak ruang
1.1.1 jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5
(satu koma lima) meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara
lain pada area ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan tata usaha,
perpustakaan, dan koperasi;

1.1.2 kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan

sirkulasi yang baik
1.1.3 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor
dan tangga. Jika tidak memungkinkan, memberikan batas pemisah
dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan tangga

1.3 Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan pendidikan setiap

hari selama 1 (satu) minggu sebelum penyelenggaraan tatap muka
dimulai dan dilanjutkan setiap hari selama satuan pendidikan
menyelenggarakan pembelajaran tatap muka

1.4 Membuat prosedur pengaturan pedagang kaki lima dan warung

makanan di sekitar lingkungan satuan pendidikan

2. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan

2.1 Toilet Bersih
2.2 Sarana Cuci Tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)

2.3 Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan

pendidikan;
2.4 Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air
bersih di setiap fasilitas CTPS, cairan pembersih tangan (hand
sanitizer);

2.5 Memastikan ketersediaan masker, dan/atau masker tembus

pandang cadangan
2.6 Thermogun (pengukur suhu tubuh)
2.7 Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi, dan
edukasi lainnya pada area strategis di lingkungan satuan
pendidikan

2.8 Mempersiapkan peningkatan kapasitas yang mencakup

2.8.1 peningkatan kapasitas bagi tenaga kebersihan, yang dilaksanakan
sebelum masa pembelajaran tatap muka dimulai berupa pelatihan
tata cara dan teknik pembersihan lingkungan satuan pendidikan

2.8.2 Menyampaikan protokol kesehatan untuk tamu

3. Ketersediaan Fasilitas Kesehatan
3.1 Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti
Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya

3.2 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu

……………………….., ………………..2020
Kepala ………..

…………………..

REKOMENDASI KOORDINATOR SARANA PRASARANA DITERIMA/DITOLAK

Catatan :
1. Pilihan Tersedia dan Tidak Tersedia
2. Lampirkan Foto Atau Dokumen*
3. Bagi yang belum memenuhi/tidak tersedia, apa tindak lanjutnya isi didalam kolom"Keterangan"
IDIKAN

Keterangan

lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto
lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto

ada tercantum di RKAS BOS

Sesuai dana di sekolah

 lampirkan foto

lampirkan foto

lampirkan foto

cantumkan Faskes terdekat dan no. kontaknya

lampirkan foto

………………..2020

T.TANGAN/TANGGAL