MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nomor : 000/MPA/.... KRL ATAU SAKIT YG LAIN/BULAN/TAHUN

Nama Pasien : Nama Perawat :

Umur : Nama Dokter :
Diagnosa : Nama Pengendara :
Jam Berangkat dari Klinik :
RS yang dituju : Jam tiba di RS Tujuan :
Tujuan Rujukan : Pemeriksaan penunjang :
Tindakan Medis :
Konsultasi :
Lain-lain :
Keadaan Umum Pasien :
Kesadaran CM Apatis Delirium Somnolen Coma
Pernafasan : Spontan
Dengan bantuan O2 : ...................... Liter/Menit
Pasien Menggunakan : Infus
NGT
Kateter
Lain-lain ...........................................................
MONITORING TANDA-TANDA VITAL

JAM TD HR RR
KETERANGAN
Mm Hg Kali / Menit Kali/ Menit

Paramedic,

(..................................)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar menurut pengetahuan yang saya
miliki.
 Dievaluasi oleh, .......................... , ...............................
Staf Medis Pekerja

(....................................................) (................................................)

Kesimpulan dokter :

Kategori kesehatan pekerja :

1. Tidak dijumpai masalah kesehatan terkait penilaian kelelahan/fatigue
2. Dijumpai potensi gangguan kesehatan terkait penilaian kelelahan/fatigue (promotif,
preventif)
3. Perlu pemeriksaan atau rujukan lebih lanjut (diagnostik)
4. Perlu penatalaksanaan lebih lanjut (terapi, rehabilitasi, penyesuaian kerja)

.......................... , ...............................
Dokter

(................................................)