KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) FR-02

ORANG TUA / WALI CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama *) :
Pekerjaan *) :
Alamat *) : Jl.poltek padang kapas
No. Telp/HP *) :
adalah Orang Tua/Wali*) dari calon mahasiswa Jalur SMM Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik
2020/2021:

Nama : M sultan fahriansyah

No Peserta SMM : 1671041906020005
Prodi / Jenjang : 1. D-III - Teknik Mesin
2. D-III - Teknik Listrik
Asal Sekolah : Sma negeri 10 palembang
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Setuju dengan penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp. 6.500.000
2. Setuju membayar Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) satu kali selama masa pendidikan sebesar
Rp. 8.765.500 yang dibayar pada waktu registrasi ulang.
3. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah registrasi ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak
akan diminta kembali.
4. Bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku selama masa pendidikan.

Palembang, 13 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali*)

Materai Rp. 6000

......................
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan
huruf kapital, Coret yang tidak perlu