UNIT PELAKSANA TEKNIS FORM PEMBERHENTIAN

ASRAMA PENGHUNI ASRAMA

A-02/PELAYANAN/ASRAMA

FORMULIR PEMBERHENTIAN PENGHUNI ASRAMA

Bagian Untuk Diisi Petugas Tanggal :

Nomor : 01/UN2.ARM.A-02/PDP.00.05.04/2020
Petugas :
Bagian Untuk Diisi Pemohon
Nama :
Kamar :
ID Asrama :
NPM :
No. Telp/HP :
Tanggal Keluar :

Alasan Keluar :

Catatan Fasilitas Kamar (Oleh Petugas)

Fasilitas Kamar Yang Perlu
:
Dirapikan/Diperbaiki/Diganti
Catatan Tambahan
:

Lampiran (beri tanda atau * )

Bukti Pembayaran Cek Fasilitas Kunci Kamar Update Sistem
Kolom Tanda Tangan Persetujuan
Pemohon Mengetahui, Mengetahui, Menyetujui,
Asisten Koordinator Koord. Rumah Tangga dan Kepala UPT Asrama
Pelayanan Pemeliharaan Bangunan Universitas Indonesia

Winarto, S.Sos Abdi Kurnia Djohan.,S.H.,M.H

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*)
Berilah tanda ( √ ) untuk keterangan yang dipilih

Tembusan :
1. Arsip

KUNCI KAMAR