SURATPERNYATAAN

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :

Al
amat :

NoKTP :

Emai
lAkun :

Namay
angTer
daf
tardi
Akun :

Denganinimengi
nfor
masi
kani
ngi
nmel
akukanper
ubahannomort
elepondengandet
ail
sebagai
beri
kut
:

NomorTel
eponLama :

NomorTel
eponBar
u :

Al
asanPer
ubahanNomorTel
epon :

Demiki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatunt
ukper
bai
kanakundat
apel
angganat
asnama
say
a.

(
Tempat&Tanggal
)

Yangmembuatper
nyat
aan,

Mat
eraiRp6.
000

(
………………………………………….
)