Nama :

NO RM :
Tgl Lahir :

Tangal Masuk : ................……….. Jam : ………… DPJP : …………………………………….

Tanggal Keluar : …………………… Jam : ………… Ruang Rawat : …………………………………….

CLINICAL PATHWAY
PARTUS SPONTAN
RUJUKAN YA TIDAK BERAT BADAN : KG TINGGI BADAN : CM
HARI RAWAT Rencana Hari Rawat 2 Hari Lama Hari Rawat : …… Hari
DIAGNOSA MASUK
DIAGNOSA UTAMA ICD-10 :
DIAGNOSA SEKUNDER 1. ICD-10 : 3. ICD-10:
2. ICD-10 : 4. ICD-10:
KOMPLIKASI
TINDAKAN ICD-9 CM l
KELAS 3 / 2 / 1 VIP / VVIP
TOTAL BIAYA PERAWATAN
INACBGS
HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Medis Awal
2. LABORATORIUM a. Darah Rutin
b. GDS
1. 3. ELEKTROMEDIK Ekg
2. 4. RADIOLOGI Thorax Foto
3. 5. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
LAIN
4. 6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Konsul dr DPJP
Konsul dr Ruangan
7. 7. EDUKASI a. Penjelasan
Diagnosis
b. Rencana Terapi
c. Rencana Tindakan
d. Resiko Tindakan
e. Komplikasi
f. Prognosis
13. 8. PROSES ADMINISTRASI Administrasi
Keuangan
14. 9. TERAPI /
MEDIKAMENTOSA
15. Cairan Infus Infus RL
16. Injeksi Inj. Oxytocin
Inj. Pospagin
18. Oral Cefadroxil
Methylergo
Asam mefenamat
Vitamin
22. Obat Pulang Vitamin
23. Cefadroxil
 Asam mefenamat
Methil ergometrin
26. 10. DIET / NUTRISI Nasi
27. 11. ASUHAN NUTRISI Pengecekan
kesesuaian diet pasien
dg diagnosa pasien
28. 12. ASUHAN FARMASI Rekonolisiasi Obat
Pemantauan Terapi
Obat
Monitoring efek
samping obat
31. 13. ASUHAN Assesmen
KEPERAWATAN Keperawatan
Intervensi / Tindakan
Keperawatan
Observasi
34. 14. REHABILITASI
35. Oleh Perawat 1. Tirah Baring
2. Duduk Ditempat
Tidur
3. Aktivitas Harian
Ringan
38. 15. OUTCOME
39. Keluhan Bebas Demam
40. Pemeriksaan Klinis Perbaikan KU
41. Lama Rawat Sesuai PPK
42. 16. RECANA PULANG / Penjelasan Mengenai
EDUKASI perkembangan
penyakit berkaitan
dengan terapi yang
sudah diberikan
Penjelasan mengenai
diet yang diberikan
sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat Pengantar
Kontrol
45. 17. VARIANS
46. Varian Sistem
47. Varian Asuhan / Klinis
48. Varian Pasien

Demak, …. / …. / …………

DPJP Perawat Penanggung Jawab Case Manager

 ( ) ( ) ( )

Keteangan
Yang Harus dilakukan
Bisa ada atau Tidak
Bila sudah dilakukan