SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Perlu beristirahat karena sakit selama . . . . . . . (. . . . . . . . .) hari,

terhitung tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .s/d. . . . . . . . . . . . . . . . .

Harap yang berkepentingan maklum.

Pekanbaru, . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksa

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)