KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JalanPraburangkasariDasanCermenCakranegara- Mataram
Telepon (0370) 631160-621383, Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id , Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

Nomor : LB.02..01/3.7/57/2019 Mataram, Januari 2020

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Etik (Ethical Approval)

Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
Poltekkes Mataram Kemenkes RI
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperoleh persetujuan etik
(Ethical Approval) pada usulan penelitian kami :

Nama Peneliti utama Ratna Saputri Mahsun

NIM/NIP P07134116046
No. HP / E-mail 081338378289 / ratnataryrahayu@gmail.com
Asal Unit / Lembaga Poltekkes Kemenkes Mataram
Keperluan Penelitian Skripsi
Judul Penelitian Efektivitas Penggunaan Chitosan Sebagai Pengawet
Alternatif Sampel Urine Pada Pemeriksaan Urine
Metode Carik Celup
Title (Judul Dalam Bahasa The Effectiveness of Using Chitosan as an Alternative
Inggris) Preservative of Urine Samples in the Dipstick Method
Urinalysis
Rancangan Penelitian True Eksperiment
Tempat Penelitian Laboratorium Biokimia Poltekkes Kemenkes Mataram
Subjek Penelitian Urine sewaktu dari masyarakat disekitar Kota Mataram
Pembimbing / Promotor Erna Kristinawati,S.Si.,M.Sc
Dr.IGAN Danuyanti,S.Si.,M.Sc
Abstrak (Ringkasan) Latar Belakang: Pemeriksaan urine rutin
(urinalisis) bertujuan untuk menunjukkan adanya
zat-zat yang dalam keadaan normal tidak terdapat
dalam urine atau menunjukkan perubahan kadar
zat yang dalam keadaan normal terdapat dalam
urine. Semua spesimen urine harus segera
diproses kurang dari 2 jam setelah pengambilan
atau disimpan pada suhu 2°C-8°C selama
maksimal 18 jam Penundaan pemeriksaan
terhadap spesimen urine harus dihindari karena
dapat mengurangi validitas hasil.. Jika terjadi
 penundaan, sampel urine dapat ditambahkan
pengawet. Salah satu pengawet alternatif yang
berpotensi menjadi pengawet urine adalah
chitosan.
Tujuan: Untuk mengetahui apakah chitosan dapat
dijadikan pengawet pada sampel urine pada
pemeriksaan urine metode carik celup.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian True
Eksperimen dengan rancangan Pretest-Posttest
with Control Group. Sampel urine responden
ditambahkan larutan chitosan dengan konsentrasi
0,25%, 0,5%, dan 0,75% lalu didiamkan selama 5
jam

 Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik

untuk penelitian (pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah
selesei.
 Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (lima belas) hari kerja untuk
bisa mendapatkan persetujuan etik penelitian.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua Pemohon,
Jurusan Analis Kesehatan

Zainal Fikri, SKM.,M.Sc. Ratna Saputri Mahsun

NIP. 197512311994021001 NIM.P07134116046