ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Anjir
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2020
Diagnosa Medis : TB Paru Relaps + Hemaptoe
Nomor Rekam Medik : 1 46 XX XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Anjir
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan batuk berdarah

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ada batuk keluar darah sejak tadi pagi sekitar jam 07.00,
sebelumnya klien sudah mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu namun tidak disertai
darah. Darah yang keluar sekitar 1 gelas (250 cc), bergumpal - gumpal dan berwarna
merah segar, disertai bernapas terasa berat tapi tidak disertai badan panas dan nyeri
dada. Klien mengaku memang sering batuk semenjak selesai pengobatan TBC 3 tahun
 yang lalu. Klien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 28
Desember 2020 pukul 08.30, klien dianjurkan untuk rawat inap, masuk di ruang Paru
Center Lantai 2 pukul 09.00 untuk pengobatan dan perawatan lebih lanjut

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pasien belum pernah masuk rumah sakit, namun pasien pernah
menjalani/selesai pengobatan TBC selama 6 bulan tuntas di PKM Anjir 3 tahun. Tidak
ada riwayat DM dan hipertensi. Sering berobat ke pkm bila ada keluhan batuk.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga )

Pasien mengatakan ayah pasien pernah mengalami penyakit yang sama dan masuk
rumah sakit dengan TB Paru pada 10 tahun yang lalu.

5. Full Set Vital Sign

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 121 x/mnt (Irama : reguler ; Pulse : teraba kuat )
Respirasi : 32 x/mnt (Irama :cepat ; Kedalaman : dangkal )
T : 36,5 0C
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 ; V5 ; M6
Eye Motorik
4 : Spontan 6 : Sesuai perintah
3 : Rangsangan suara 5 : Melokalisir nyeri
2 : Rangsangan nyeri 4 : Menarik diri terhadap nyeri
C. Pemeriksaan Fisik 1 : Tidak ada respon 3 : Fleksi abnormal (decorticate)
2 : Ekstensi abnormal (Decerebrate)
1. Keadaan Umum
Verbal 1 : Tidak ada respon
Pasien tampak 5 : Orientasi baik
gelisah, muka dan 4 : Bingung
3 : Kata kata tidak tepat
telapak tangan 2 : Suara tidak jelas
tampak pucat 1 :Tidak ada respon

2. Kulit
Keadaan kulit pasien tampak tidak adanya lesi, tampak berwarna sawo matang, kulit
terlihat kotor dan tampak daki,

3. Kepala dan Leher

Keadaan kepala tampak baik, tidak ada lesi, tidak ada benjolan yang abnormal pada
kepala, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada gangguan menelan.
4. Penglihatan dan Mata
Keadaan penglihatan dan mata tampak baik, pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, mata tampak simetris, sklera tampak tidak ikterik, konjungtiva anemis

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan penciuman dan hidung tampak baik, tidak ada gangguan pada penciuman,
tidak ada polip, hidung tampak simetris.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan pendengaran dan telinga tampak baik, tidak ada gangguan pendengaran,
tidak ada kotoran yang keuar dari telinga, tidak ada benjolan yang abnormal dan tidak
ada lesi pada telinga.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan mulut dan gigi tampak baik, tidak ada gangguan saat menelan, tidak ada
masalah pada gigi.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

I : - Dada tampak simetris
- Gerakan dada simetris
P : - taktil premitus teraba getaran simetris
P : Sonor simetris
A : Ronchi diseluruh area paru
Sirkulasi:
CRT <2 detik

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : tampak tidak ada lesi atau benjolan yang abnormal, tidak asites,
dan tidak tampak distensi
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
Perkusi : terdengar timpani saat diperkusi

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada masalah pada kesehatan genitalia dan reproduksi, pasien monopouse

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

 Klien tampak lemah, dan hanya berbaring ditempat tidur
Skala otot :
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
5 : pergerakan aktif meawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot (kekuatan
otot normal)
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
3 : pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
1 : kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi atau
palpasi
0 : kontraksi otot tidak terdeteksi

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam melakukan aktivitas dan
melakukannya secara mandiri.
Di RS : Pasien tampak berbaring ditempat tidur, semua pemenuhan aktivitas
dibantu keluarga, skala aktivitas 2, pasien dengan parsial care.

2. Pola Tidur dan Istirahat

Di Rumah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, tidur kurang lebih 8 jam
dalam sehari.
Di RS : pola tidur dan istirahat belum terkaji

3. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mengatakan mandi 2 x dalam sehari,
Di RS : Pasien mengatakan belum ada mandi sejak 1 hari terakhir, kulit terlihat
kotor, tercium bau badan dan terlihat daki.

3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada nafsu makan, makan 3
x/sehari, minum 6-8 gelas sehari dengan meminum air putih.
Di RS : Pasien mengatakan nafsu makan kurang, hanya mampu menghabiskan
3 sendok dari porsi yang telah disediakan
 4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien mengatakan BAB 1 hari sekali, dan BAK 4-5 kali sehari
Di RS : Pasien menggunakan urinal, 4-5 kali sehari, warna urine kuning tua, bau
amoiniak, tidak ada keluhan ada BAK dan belum ada BAB sejak dirawat
dirumah sakit.

5. Seksualitas
Pasien berusia 64 tahun, sudah monopause, tidak pernah ada masalah pada
kesehatan seksualitas.

6. Psikologis
Pasien terlihat cemas, raut muka tampak sedih, selalu menanyakan apahak penyakit
TBC nya kambuh kembali dan mengapa batuknya mengeluarkan darah padahal
sebelumnya tidak pernah walaupun sering batuk, pengobatannya seperti apa dan
apakah bisa disembuhkan. Klien tampak khawatir penyakitnya sekarang ini karena
dampak dari pandemi covid-19.

7. Psikososial
Pasien agak pendiam, tidak terlalu banyak bicara, namun selalu berusaha menjawab
apabila ada yang ditanyakan. Klien cukup kooperatif dengan tindakan/perawatan.
Komunikasi dengan dokter, perawat dan klien lain cukup baik.

8. Spiritual
Pasien menyatakan tidak bisa melakukan sholat dengan kondisinya sekarang.

E. Data Fokus
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan bernafas terasa berat
- Pasien mengatakan batuk disertai darah
- Pasien mengatakan apakah penyakit TBC nya kambuh
- Pasien mengatakan mengapa terjadi batuk berdarah
- Pasien mengatakan pengobatan seperti apa yang akan dilakukan
- Pasien mengatakan apakah penyakitnya bisa disembuhkan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data Objective:
Inspeksi
 - Pola nafas tampak cepat dangkal
- Pasien tampak batuk ddisertai darah ± 1 gelas (250cc), darah bergumpal dan
berwarna merah segar
- Urine 4-5/hari berwarna kuning tua dan berbau amoniak
- Muka dan telapak tangan tampak pucat
- Konjungtiva tampak anemis
- Pasien tampak tidak banyak bicara
- Pasien tampak khawatir dengan penyakitnya saat ini karena sedang pandemi covid
19
- Pasien tampak gelisah
- Vital sign : BP : 110/70 mmHg, P : 121 x/m, RR : 32 x/m, T : 36,5 °C
- SPO2 93%, dengan nasal kanul 4lpm
Palpasi
- Taktil fremitus teraba getaran simetris
Perkusi
-
Auskultasi
- Suara nafas terdengar ronchi diseluruh area paru
- Pasien tampak pucat dan lesu
- Pasien hanya menghabiskan makanannya 3 sendok dari porsi makanannya

Pemeriksaan Penunjang
1. Labolatorium
Hasil Labolatorium pada Ny. K (28.12.2020)

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metoda
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5 12,0 – 16,0 g/dl Colorimetic
Leukosit 26,5* 4,0 – 10,5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,84 4,00 – 5,30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 40,6 37,0 – 47,0 % Analyzer Calcuates
Trombosit 286 150 – 450 Ribu/ul Impedance
RDW – CV 12,4 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 83,9 75,0 – 96,0 Fi Analyzer Calcuates
MCH 27,9* 28,0 – 32,0 pg Analyzer Calcuates
MCHC 33,3 33,0 – 37,0 % Analyzer Calcuates
HITUNG JENIS
Neutrofil % 90,3* 50,0 – 81,0 % Impedance
Limfosit % 5,5* 20,0 – 40,0 % Impedance
MID % 4,2 % Impedance
Nautrofi # 23,90* 2,50 – 7,00 Ribu/ul Impedance
 Limfosit # 1,50 1,25 – 4,00 Ribu/ul Impedance
MID # 1,1 - Impedance
HEMOSTATIS
Hasil PT 13,3 9,9 – 13,5 detik Nephelometri
INR 1,25 - Nephelometri
Control Normal PT 10,8 - Nephelometri
Hasil APTT 26,1 22,2 – 37,0 detik Nephelometri
Control Normal APTT 24,8 - Nephelometri
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 239* <200,00 mg/dl Hexokinase/G-6-PDh
HATI DAN PANKREAS
SGOT 33 5 – 34 U/L NADH (Tanpa P-5’-P)
SGPT 20 0 -55 u/L NADH (Tanpa P-5’-P)
GINJAL
Ureum 14 0 – 50 mg/dL UREASE
Kreatinin 0,74 0,57 – 1,11 mg/dl Kinetik Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 134* 136 – 145 Meq/L ISE
Kalium 3,9 3,5 – 5,1 Meq/L ISE
Chlorida 102 98 - 107 Meq/L ISE

2. EKG

Kesimpulan : Sinus Takikardi

3. Foto Thorax

Kesimpulan : Trakea defiasi ke arah kanan, paru kanan lobus superior tampak fibrosis
F. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Obat Dosis Rute Komposisi Golongan Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Obat
1 Inf NACL 0,9 14 tpm IV Cairan Keras Indikasi :  Detak jantung cepat
% elektrolit Digunakan untuk menganti  Demam
Kandungan cairan tubuh yang hilang.  Gata – gatal atau ruam kulit
natrium Kontraindikasi :  Suara serak
klorida 0,9 % Pasien dengan riwayat  Iritasi
asidosis metabolisme karena  Nyeri sendi, kaku atau
klorida pada natrium klorida bengkak
dapat meningkat pada tubuh,
 Dada sesak
dan pasien dengan masalah
 Pembengkakan pada wajah,
retensi cairan seperti gagal
bibir, tenggorkan atau lidah.
jantung.
2 Ranitidin 2x50 IV Ranitidine Histamin H2 Indikasi :  Mual muntah
mg HCL – receptor Digunakan untuk mengurangi  Sakit kepala
antagonis dan mengatasi sekresi radang  Vertigo
lambung, tukak lambung, usus  Ruam
Keras serta esofagus.  Insomnia
Kontraindikasi :  Konstipasi
Pasien dengan hipersensitif
 Diare
terhadap ranitidine
3 Ceftazidime 3x1 gr IV Ceftazidime Antibiotik Indikasi :  Diare, mual dan muntah
1g sefalosporin Kelas antibiotik yang  Bengkak, nyeri pada daerah
digunakan untuk mengentikan injeksi
pertumbuhan bakteri dan virus  Kejang
Kontraindikasi :  Perasaan dingin
Pasien dengan alergi penisilin,  Demam
riwayat kejang, gangguan  Pusing, sakit kepala
ginjal, penyakit usus kolitis,
 Kesemutan
kehamilan dan menyusui.
4 Asam 3x500 IV Asam Antifibriolitik Indikasi :  Sakit kepala
traneksamat mg traneksamat Digunakan untuk  Nyeri otot atau nyeri sendi
500mg menghentikan perdarahan  Hidung tersumbat
Kontraindikasi :  Nyeri perut
 Pasien dengan hipersensitif  Nyeri punggung
asam traneksamat, gangguan  Mual dan muntah
ginjal, stroke, kehamilan  Diare
 Lemas
 Anemia
 Migran
 Pusing
5 Codein 3x1 PO Kodein fosfat Analgesik Indikasi :  Pusing
opioid Digunakaan untuk mengurangi  Mengantuk
nyeri dan rangsangan batuk.  Mual dan muntah
Kontraindikasi :  Sakit perut
Pasien dengan asma,  Sembelit
penyumbatan usus dan  Gatal atau ruam ringan
lambung, kelainan kelenjar
adrenal
6 Lactulose 1 PO Per 5 ml : Laktasif Indikasi :  Dehidrasi
kapsul laktuosa Digunakan untuk mengatasi  Hipokalemia
3.335 gram konstipasi atau sembelit  Mual dan muntah
Menangani dan mencegah  Kram perut
ensefalopati hepatikum  Kembung
Kontraindikasi :  Diare
Galaktosemia, gangguan
elektrolit,
7 Retaply 1x300 PO Teofilin 300 Keras Indikasi :  Mual
mg mg Meringankan dan mengatasi  Muntah
serangan asma yang  Sakit kepala
disebabkan karena terjadinya  Diare
pembengkakan dan  Jantung berdebar – debar
penyempitan jalan nafas  Kesulitan tidur
Kontraindikasi :
Pasien yang memiliki luka
pada dinding ambung (tukak
lambung) pasien penderita
kencing manis (diabetes
melitus)
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif Benda asing dalam jalan Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan nafas (perdarahan) tidak efektif
bernafas teraasa berat
Data Objektif
- Pola nafas cepat dangkal
- Suara nafas terdengar
ronchi diseluruh area paru
- Pasien tampak batuk darah
± 1 gelas (250cc), darah
bergumpal dan berwarna
merah segar
- Vital sign : BP : 110/70
mmHg, P : 121 x/m, RR : 32
x/m, T : 36,5 °C
- SPO2 93%, dengan nasal
kanul 4lpm
- Hasil EKG : Sinus takikardi
- Hasil Foto thorax : trakea
defiasi ke arah kanan, paru
kanan lobus superior tampak
fibrosis
- Hasil Labolatorium :
Leukosit : 26,5 Ribu/ul
2 Data Subjektif Kurang terpapar informasi Ansietas
- Pasien mengatakan apakah
penyakit TBC nya kambuh
- Pasien mengatakan
mengapa terjadi batuk
berdarah
- Pasien mengatakan
pengobatan seperti apa
yang akan dilakukan
- Pasien mengatakan apakah
penyakitnya bisa
disembuhkan
- Pasien mengatakan tidak
 nafsu makan
Data Objektif
- Pasien tampak tidak banyak
bicara
- Pasien tampak gelisah
- Hasil hamilton rating scale
for anxiety = 15 (kecemasan
ringan)
3 Faktor Resiko Resiko Aspirasi
- Hemaptoe
Pasien tampak batuk
ddisertai darah ± 1 gelas
(250cc), darah bergumpal
dan berwarna merah segar
4 Faktor Resiko Resiko Hipovolemia
- Pasien mengatakan batuk
disertai darah
- Pasien tampak batuk
ddisertai darah ± 1 gelas
(250cc), darah bergumpal
dan berwarna merah segar
- Urine 4-5/hari berwarna
kuning tua dan berbau
amoniak
- Muka dan telapak tangan
tampak pucat
- Konjungtiva tampak anemis
- Hasil HB : 13,5 g/dl

III. Prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b.d Depresi pusat prnafasan

2. Ansietas b. d Kurang terpapar informasi

3. Resiko Aspirasi

4. Resiko Hipovolemia
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas (I.01011) Manajemen jalan nafas
tidak efektif b.d kepeawatan dalam 1 x 24 jam Observasi agar dapat membantu
diharapkan pola nafas tidak efektif 1. Monitor pola nafas dalam mengidentifikasi
dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan dan mengelola kepatenan
hasil : Terapeutik jalan nafas
1. Perhatikan kepatenan jalan nafas
Pola Nafas (L.01004) 2. Berikan posisi trendelemburg jika
1. Dipsnea, dari meningkat (1) pasien batuk
menjadi menurun (5) 3. Berikan oksigenasi jika pasien sesak
2. Ronchi, meningkat (1) menjadi 4. Kompres dengan kirbat es pada daerah
menurun (5) dada
3. Frekuensi nafas, dari memburuk 5. Cek sputum BTA
(1) menjadi membaik (5) Edukasi
4. Kedalaman nafas, dari 1. Anjurkan intake cairan 2000 ml/hari
memburuk (1) menjadi membaik Kolaborasi
(5) 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian terapi
antiperdarahan
3. Kolaborasi pmberian terapi untuk
mengentikan rangsangan batuk
2 Ansietas b. d Kurang Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas (I.09314) Reduksi ansietas untuk
terpapar informasi kepeawatan dalam 1 x 24 jam Observasi meminimalkan kondisi
diharapkan Ansietas dapat teratasi 1. Identifikasi saat tingkat ansietas individu dalam melakukan
 dengan kriteria hasil : berubah (skala HARS) tindakan serta persepsi
2. Monitor tanda tanda ansietas untuk kesiapan
Tingkat Ansietas (L.09093) Terapeutik menghadapi ancaman
1. Verbalisasi kebingungan, dari 1. Ciptakan suasana terapeutik
meningkat (1) menjadi menurun (5) 2. Temani pasien untuk mengurangi
2. Verbaisasi kawatir terhadap kecemasan
kondisi, dari meningkat (1) menjadi 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun (5) Edukasi
3. Perilaku gelisah, dari meningkat 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
(1) menjadi menurun (5) yang mungkin dialami
4. Anoreksia, dari meningkat (1) 2. Informasikan secara faktual mengenai
menjadi menurun (5) diagnosis pengobatan
5. Pucat, dari meningkat (1) 3. Anjurkan keluarga agar tetap bersama
menjadi menurun (5) pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat ansietas,
jika perlu
3 Resiko aspirasi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Aspirasi (I.01018) Pencegahan aspirasi
kepeawatan dalam 1 x 24 jam Observasi untuk mengidentifikasi dan
diharapkan resiko aspirasi tidak 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, mengurangi resiko
terjadi dengan kriteria hasil : muntah, dan gangguan menelan masuknya partikel atau
2. Monitor status pernafasan cairan kedalam jalan nafas
Tingkat Ansietas (L.09093) 3. Monitor suara nafas tambahan sehingga menghindari
1. Batuk, dari meningkat (1) Terapeutik terjadinya tersumbatnya
menjadi menurun (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas saluran nafas.
2. Dispnea, dari meningkat (1) dengan memberikan posisi trendelemburg

4 Resiko hipovolemia
menjadi menurun (5)
3. Ronchi, dari meningkat (1)
menjadi menurun (5)
4. Frekuensi Nafas, dari memburuk
(1) menjadi membaik (5)
Setelah dilakukan intervensi
kepeawatan dalam 1 x 24 jam
diharapkan resiko hipovoemia tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
Status Cairan (L.03028)
1. Perasaan lemah, dari meningkat
(1) menjadi menurun (1)
2. Frekuensi nadi, dari memburuk
(1) menjadi membaik (5)
3. Tekanan nadi, dari memburuk
(1) menjadi membaik (5)
pada pasien
2. Berikan makanan dengan ukuran kecil
dan lunak agar tidak tersedak
Edukasi
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Anjurkan strategi pencegahan aspirasi
Pencegahan Syok (I.02068) Penegahan syok untuk
Observasi mengidentifikasi dan
1. Monitor status kardiopulmonal menurunkan resiko
2. Monitor status oksigenasi terjadinya
3. Monitor status cairan ketidakmampuan tubuh
Terapeutik menyediakan oksigen dan
1. Berikan oksigenasi nutrien untuk mencukupi
2. Ukur pengeluaran urine pasien kebutuhan jaringan.
3. Hitung balance cairan pasien
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko syok
2. Jelaskan tanda gejala awal syok
3. Anjurkan memperbanyak asupan oral
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV line

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
 Diagnosa
1 Senin, 28 1 Manajemen jalan nafas (I.01011)
Desember Observasi
2020 1. Memonitor pola nafas pasien
2. Memonitor bunyi nafas tambahan pasien
Terapeutik
1. Memperhatikan kepatenan jalan nafas (perdarahan)
2. Memberikan posisi trendelemburg jika pasien batuk agar mempertahankan gravitasi
perdarahan
3. Berikan oksigenasi jika pasien sesak : terpasang oksigen nasal kanul 4lpm
4. Memberikan kompres dengan kirbat es pada daerah dada untuk vasokontriksi pembuluh
darah
Edukasi
1. Menjelaskan agar memenuhi cairan dengan menganjurkan minum air putih lebih sering
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian terapi antifibriolitik (inj. Asam traneksamat 3x500mg)
2. Kolaborasikan pmberian terapi analgesik opioid untuk mengentikan rangsangan batuk (PO
Analgesik opioid 3x1)
2 Senin, 28 2 Reduksi ansietas (i.09314)
Desember Observasi
2020 1. Mengidentifikasi identifikasi saat tingkat ansietas berubah (skala HARS)
2. Memonitor tanda tanda ansietas (seperti keuhan pasien, tampak gelisah, pola tidur terganggu,
tidak nafsu makan, tingkat kefokusan pasien)
Terapeutik
1. Menciptakan suasana terapeutik (lingkungan yang tenang)
2. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi
1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Mengnformasikan secara faktual mengenai diagnosis pengobatan
3. Menganjurkan keluarga agar tetap bersama pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian obat ansietas, jika perlu
3 Senin, 28 3 Pencegahan aspirasi (i.01018)
Desember Observasi
2020 1. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan gangguan menelan
2. Memonitor status pernafasan (pola, irama, kedalaman, saturasi oksigen)
3. Memonitor suara nafas tambahan
Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan memberikan posisi trendelemburg pada
pasien untuk mencegah penyebaran perdarahan pada paru
2. Memberikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak agar tidak tersedak
Edukasi
1. Menganjurkan makan secara perlahan
4 Senin, 28 4 Pencegahan syok (i.02068)
Desember Observasi
2020 1. Memonitor status kardiopulmonal
2. Memonotor status oksigenasi
3. Memonitor status cairan
Terapeutik
1. Memberikan oksigenasi
2. Mengukur jumlah pengeluaaran cairan urine pasien
 3. Menghitung balance cairan pasien
Edukasi
1. Menjelaskan faktor resiko syok hipovoemia (karena pada pasien mengalami perdarahan, jika
perdarahan semakin banyak maka beresiko terjadinya kekurangan cairan didalam tubuh
sehingga mengalami syok hipovolemik)
2. Menjelaskan tanda gejala awal syok hipovolemia (lemas,akral dingin, jantung berdebar –
debar, suhu tubuh turun, jarang buang air kecil, denyut nadi cepat namun teraba lemah, tekanan
darah turun)
3. Menganjurkan memperbanyak asupan oral (air putih untuk menambah cairan tubuh)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV line (NACL 0,9% 14tpm)

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Senin, 28 1 S:
Desember 2020 - Pasien mengatakan bernafas teraasa berat
O:
- Pola nafas cepat dangkal
- Suara nafas terdengar ronchi diseluruh area paru
- Vital sign : BP : 110/70 mmHg, P : 121 x/m, RR : 32 x/m, T : 36,5 °C
 - SPO2 93%, dengan nasal kanul 4lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
E:
Pola nafas masih bermasalah
2 Senin, 28 2 S:
Desember 2020 - Pasien mengatakan apakah penyakit TBC nya kambuh
- Pasien mengatakan mengapa terjadi batuk berdarah
- Pasien mengatakan pengobatan seperti apa yang akan dilakukan
- Pasien mengatakan apakah penyakitnya bisa disembuhkan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Pasien tampak tidak banyak bicara
- Pasien tampak gelisah
- Hasil hamilton rating scale for anxiety = 15 (kecemasan ringan)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Memberikan penjelasan agar mengurangi kecemasan
E:
 Ansietas masih bermasalah
3 Senin, 28 3 S:
Desember 2020 -
O:
Faktor Resiko :
- Sufokasi pada hemaptoe
- Pasien tampak batuk ddisertai darah ± 1 gelas (250cc), darah bergumpal
dan berwarna merah segar
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Menghindari dan mengatasi faktor resiko
E:
Pasien beresiko aspirasi
4 Senin, 28 4 S:
Desember 2020 Faktor Resiko
- Pasien mengatakan batuk disertai darah
- Pasien tampak batuk ddisertai darah ± 1 gelas (250cc), darah bergumpal
dan berwarna merah segar
- Urine 4-5/hari berwarna kuning tua dan berbau amoniak
O:
Faktor Resiko
- Muka dan telapak tangan tampak pucat
- Konjungtiva tampak anemis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Menghindari dan mengatasi faktor resiko
E:
Pasien beresiko hipovolemia