Anda di halaman 1dari 1

Klinik.

SEHAT SENTOSA
Jl. Padang Poncol XI, Jatipadang, Jaksel Telp : (021)
6967699

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 21/RS-SS/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Dokter Wiwi menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................

Waktu diperiksa kesehatannya tanggal : ........................................................................

Ternyata menderita : ......................................................................................................


Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk kepentingan izin tidak masuk selama
.......................................................................
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Jakarta, .............................
Dokter yang memeriksa

Dr. Wiwi Ambarwati

Anda mungkin juga menyukai