ASUHAN KEPERWATAN

3.1 PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, nomor register,
tanggal masuk dan nama penanggung jawab pasien selama dirawat.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Alasan spesifik untuk kunjungan anak ke klinik, kantor, atau rumah sakit.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama dari awitan paling awal sampai perkembangannya saat ini.
Terdapat komponen utama yaitu: rincian awitan, riwayat interval yang lengkap,
status saat ini, alas an untuk mencari bantuan saat ini.
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
Apakah didalam keluarga ada salah satu anggota yang menderita tumor lidah.
5. Riwayat imunisasi
c. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1. Aktivitas
Kelemahan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat; adanya faktor- faktor
yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
2. Eliminasi
Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin,
perubahan bising usus, distensi abdomen.
3. Makanan/cairan
Kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan,
perubahan kelembaban/turgor kulit.
4. Neurosensori
Sakit kepala, tinitus, tuli, juling.
 5. Nyeri/kenyamanan
Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di
daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran.
6. Pernapasan
Merokok (tembakau, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan.
7. Keamanan
Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama /
berlebihan, demam, ruam kulit.
8. Seksualitas
Masalah seksual misalnya dampak hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan.
9. Interaksi sosial
Ketidakadekuatan atau kelemahan sistem pendukung.
d. Pemeriksaan Fisik
Sistem pengkajian fisik, baik struktur internal dan eksternal mulut dan tenggorok
diinspeksi dan palpasi. Perlu untuk melepaskan gigi palsu dan lempeng parsial untuk
menjamin inspeksi menyeluruh terhadap gusi. Secara umum, pemeriksaan dapat
diselesaikan dengan penggunaan sumber lampu terang (penlight) dan depresor lidah.
Sarung tangan digunakan untuk mempalpasi lidah dan adanya abnormalitas.
1. Bibir
Pemeriksaan mulai dengan inspeksi terhadap bibir untuk kelembaban, hidrasi,
warna, tekstur, simetrisitas, dan adanya ulserasiatau fisura. Bibir harus lembab,
merah muda, lembut dan simetris.
2. Gusi
Gusi diinspeksi terhadap inflmasi, perdarahan, retraksi, dan perubahan warna.
Bau napas juga dicatat.
3. Lidah
Lidah dorsal diinspeksi untuk tekstur, warna, dan lesi. Papila tipis, lapisan
putih, dan besar berbentuk V pada bagian distal dorsal lidah. Selanjutnya
dibagian permukaan venteral lidah dan dasar mulut lidah. Adanya lesi pada
mukosa yang melibatkan vena superfissial pada permukaan bawah lidah terlihat.
Spatel lidah digunakan untuk menekan lidah guna mendapatkan visualisasi
 adekuat terhadap faring.
4. Rongga Oral
Pengkajian rongga oral sangat penting, karena banyak gangguan seperti
kanker, diabetes, dan kondisi imunosupresidari terapi obat atau AIDS
dimanifestasikan oleh perubahan pada rongga oral. Leher diperiksa terhadap
pembesaran nodus limpa.
e. Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan
Pengkajian anak umur 4 tahun yaitu kecepatan tumbuh masih sama dengan kecepatan
tumbuh kembang pada tahun sebelumnya, lompat tali dan lompat satu kaki,
menangkap bola dengan baik, melempar bola dari atas kepala, berjalan menurun
tangga dengan kaki kanan-kiri secara bergantian, menggunakan gunting dengan
berhasil untuk memotong gambar dengan mengikuti garis, dapat mengikat tali sepatu
tetapi tidak dapat membuat simpul, menyebutkan satu warna atau lebih, mnggunakan
kalimat yang terdiri atas empat atau lima kata, menceritakan cerita yang berlebihan.
f. Pemeriksaan Diagnostik
1. Ultrasound yaitu dipakai untuk menilai massa superficial.
2. Scan CT dan Megnetic Resonance Imaging (MRI) yaitu digunakan untuk lesi
lebih dalam dan menilai struktur lebih dalam pada tumor dan menunjukkan
apakah terdapat metastase atau tidak.

3.2 DIAGNOSA
1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan penyakit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi adekuat akibat kondisi oral.
3. Nyeri yang berhubungan dengan lesi oral atau pengobatan.
4. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan neurology dan
kemampuan menelan.
5. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan penyakit atau pengobatan
6. Kurang pengetahuaan tentang proses penyakit dan rencana pengobatan
3.3 INTERVENSI DAN RASIONAL
a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan penyakit Tujuan :
suhu tubuh dalam batas normal.
KH : suhu tubuh dalam batas normal, badan tidak terasa panas
Intervensi :
1. Kaji suhu dan tanda- tanda vital, keadaan klien.
Rasional : Memantau perubahan suhu tubuh
2. Pantau suhu klien, perhatikan menggigil.
Rasional : Suhu 38,-41,1’C menunjukan proses penyakit infeksius.
3. Berikan kompres mandi hangat.
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum.
Rasional : Mempertahankan intake.
5. Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis dan menyerap
keringat.
Rasional : Menurunkan suhu tubuh
6. Kolaborasi pemberian antipiretik
Rasional : Untuk mengurangi demamdengan aksi sentralnya
hipotalamus
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi adekuat akibat kondisi oral.
Tujuan : nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : BB sesuai usia
Nafsu makan meningkat Tidak mual / muntah
Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari.
Rasional : untuk mengetahui terjadinya penurunan BB dan mengetahui tingkat
perubahan.
2. Berdiit makanan yang tidak merangsang (lunak / bubur).
Rasional : untuk membantu perbaikan absorbsi usus.
3. Anjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat.
 Rasional : keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan.
4. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.
Rasional : untuk memenuhi asupan makanan.
5. Berikan diit tinggi kalori, protein dan mineral serta rendah zat sisa.
Rasional : untuk memenuh gizi yang cukup.
6. Colaboration pemberian obat antipiretik.
7. Rasional : untuk mengurangi bahkan menghilangkan rasa mual dan muntah
c. Nyeri yang berhubungan dengan lesi oral atau pengobatan.
Tujuan : Nyeri hilang lebih berkurang, rasa nyaman terpenuhi
Kriteria Hasil : skala nyeri 0
Klien mengatakan nyeri berkurang Nadi 60 – 90 x / menit
Klien nyaman, tenang, rileks
Intervensi
1. Kaji karakteritas dan letak nyeri.
Rasional: untuk menentukan tindakan dalam mengatur nyeri.
2. Ubah posisi klien bila terjadi nyeri, arahkan ke posisi yang paling nyaman.
Rasional: posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri.
3. Observasi nyeri berkurang atau tidak.
Rasional : Mengetahui skala nyeri saat ini.
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (teknik penggurang rasa nyeri non
farmakologi).
Rasional : Mengurangi rasa nyeri.
5. Diskusikan dengan keluarga tentang nyeri yang dialami klien.
Rasional : Keluarga berpartisipasi dalam pengobatan

6. Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik

Rasional : untuk memblok syaraf yang menimbulkan nyeri
d. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan neurologi dan
kemampuan menelan.
Tujuan : tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal.
Kriteria hasil : komunikasi lancar.
 Intervensi :
1. Kaji kemampuan komunikasi klien.
Rasional : Mengetahui kemampuan komunikasi klien.
2. Sediakan alat komunikasi yang lain seperti papan tulis atau buku jika klien
tidak dapat berkomunikasi verbal
Rasional : Membantu dalam berkomunikasi.
3. Responsif terhadap bel panggilan dari klien Rasional :
Menjaga kepercayaan dari pasien.
e. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan penyakit atau pengobatan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor dan fungsion
laesa)
o
TTV normal terutama suhu (36-37 C)
Intervensi :
1. Monitor TTV.
Rasional : Suhu yang meningkat dapat menunjukkan terjadi infeksi (color).
2. Kaji luka pada abdomen dan balutan.
Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus.
3. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka
dengan antisep dan antiseptic.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius.
4. Kolaborasi pemberian antibiotic.
Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
f. Kurang pengetahuaan tentang proses penyakit dan rencana pengobatan
Tujuan : keluarga dapat menyatakan pemahaman proses penyakit
Krriteria Hasil : menyatakan pemahaman proses penyakit
Intervensi :
1. Kaji ulang proses penyakit, penyebab/efek hubungan faktor yang menimbulkan
gejala dan mengidentifikasi cara menurunkan faktor pendukung.
Rasional : Mengetahui sejauh mana keluarga memahami penyakit tersebut.
2. Tentukan persepsi tentang proses penyakit.
 Rasional : Menyamakan pola pikir.
3. Jelaskan tentang penyakit yang diderita klien.
Rasional : Memberikan informasi.
4. Diskusikan kembali dengan keluarga

Rasional : Mengetahui sejauhmana informasi yang diterima keluarga