PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASPASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 DesaPasirlangu

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PESERTA JKN-KIS

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Peserta : ……………………………………………………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan:

Jenis Pelayanan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Pelayanan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Di FKTP : ……………………………………………………………………………………………………………….

PASIEN/KELUARGA PEMBERI PELAYANAN

(........................................) (........................................)