FORM-1

FORM PENCATATAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID 19

NAMA FASYANKES
TGL. PELAYANAN
Pekerjaan Pendidikan Sesuai Dengan Pengangkatan Registrasi Perijinan
NIK (Nomor Induk Tempat, Tanggal Jenis NAMA FASYANKES ALAMAT FASYANKES
No Nama Lengkap (Sasaran) Lahir (YYYY-MM- Alamat Rumah NIP/ID Status Kepegawaian Jenis SDMK Nama
Kependudukan) Kelamin SASARAN SASARAN
DD) Mulai Bekerja Berakhir Program Studi Jenjang Pendidikan Tgl, Bln, Th Lulus Sekolah/Perguruan Nomor STR Tgl. Terbit STR Tgl Berakhir SIP Nomor SIP Tgl Terbit SIP
Tinggi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

CATATAN :
1. PENULISAN NIK AGAR DI CEK KEBENARANNYA
2. FORMAT PENULISAN TANGGAL LAHIR : YYYY-MM-DD
2. FORMAT PENULISAN TANGGAL LAHIR : YYYY-MM-DD
 FORM-1
FORM PENCATATAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID 19
DATA RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit Kronis Lainnya KEADAAN SAAT INI Info Kontak Darurat

Pernah Positif Penyakit Pelatihan Vaksinator
Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Imunologi PPOK Kanker
No Nama Covid-19 Jantung Alamat email No. HP
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Sebutkan Jika Ada Hamil Menyusui Nama Hubungan No. HP Ya/Tdk