PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Kode Pos: 61452

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 470/1002/415.58.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DJUMAIN

2. NIK / No KTP : 3517131508420001
3. No. KK : 3517132101069549
4. Kepala Keluarga : DJUMAIN
5. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang/15 Agustus 1942
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Melati RT 01 / RW 03 Dusun Losari Desa
Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang
8. Agama : Islam
9. Status : Cerai Mati
10. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
11. Pekerjaan : Wiraswasta
12. Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kedunglosari dengan data seperti di
atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah
kehilangan KARTU KELUARGA (KK) sebagai berikut:

Rincian : KARTU KELUARGA ATAS NAMA PELAPOR

Keterangan : Hilang Dirumah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pemegang Surat

DJUMAIN
Kedunglosari, 23 November 2020
Kepala Desa Kedunglosari

MOHAMMAD HANI, SH.

NIP: -

003 S-13