PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Email:
pemdes.kedunglosari@gmail.com Kode Pos: 61452

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470/02/415.58.14/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada:
1. Hari : -
2. Tanggal : 06 Juli 1971
3. Pukul : -
4. Tempat : JOMBANG
5. Telah lahir seorang anak : Perempuan bernama MUJIANAH

Dari seorang ibu:

6. Nama Lengkap : KASIH
7. NIK / No KTP : 3517137012490001
8. Umur : 72
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT 002 / RW 005 Cangkring Desa Kedunglosari,
Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang
Istri dari:
11. Nama Lengkap : SAKIR
12. NIK / No KTP : 3517133012440002
13. Umur : 77
14. Pekerjaan : Petani/Pekebun
15. Alamat : RT 002 / RW 005 Cangkring Desa Kedunglosari,
Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

16. Nama Lengkap : MUJIANAH
17. NIK : 3517134607710006
18. Umur : 50
19. Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
20. Alamat : Desa Kedunglosari Kecamatan Tembelang
Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur
21. Hubungan pelapor dengan bayi : Yang Bersangkutan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kedunglosari, 06 Januari 2020

Kepala Desa Kedunglosari

MOHAMMAD HANI, SH.g]