PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Email: pemdes.kedunglosari@gmail.com Kode Pos:
61452

SURAT PENGANTAR
Nomor : 470/01/415.58.14/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SAYEM

2. NIK / No KTP : 3517137112630004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang/31 Desember 1963
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Kamboja RT 01 / RW 09 Dusun Dungmangu
Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang
6. Agama : Islam
7. Status : Cerai Hidup
8. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
9. Pekerjaan : Petani/Pekebun
10. Kewarganegaraan : WNI

a. Yang bersangkutan adalah bener2 penduduk Desa Kedunglosari, Kecamatan

Tembelang, Kabupaten Jombang
b. Yang bersangkutan benar-benar punya usaha Pertanian
c. Yang bersangkutan di atas saat ini telah menyewah/menggarap sebidang tanah
sawah yang terletak di Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang dengan nama SPPT dan NOP sebagai berikut:
N NAMA SPPT NOP LUAS KETERANGAN
O M2 SEWA MILIK
SENDIRI
1 KARMANI BOK TAOTAH 35.17.150.003.001- 6739
0101.0
2 SERAN BOK TAMAN 35.17.150.003.003- 3064
0032.0
3 TRI SUTANTI 35.17.150.003.003- 3010
0089.0
4 ETTY HANDAYANINGTYAS 35.17.150.003.009- 1211
0056.0
5 ETTY HANDAYANINGTYAS 35.17.150.003.009- 2771
0059.0
6 KARJO BOK SLAMET 35.17.150.003.009- 3948
0077.0

TOTAL 20743

Adapun Surat Keterangan Ini dipergunakan untuk persyaratan Kredit KUR MIKRO di BANK
BNI Jombang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kedunglosari, 18 Januari 2021

Pemegang Surat Kepala Desa Kedunglosari

003 S-13
 SAYEM MOHAMMAD HANI, SH.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Email: pemdes.kedunglosari@gmail.com Kode Pos:
61452

SURAT PENGANTAR
Nomor : 470/01/415.58.14/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : LUKY STYANINGSIH

2. NIK / No KTP : 3517137011660002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang/30 November 1966
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Kamboja RT 02 / RW 010 Dusun Dungmangu
Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang
6. Agama : Islam
7. Status : kawin
8. Pendidikan : SLTP / Sederajat
9. Pekerjaan : Karyawan Swasta
10. Kewarganegaraan : WNI

a. Yang bersangkutan adalah bener2 penduduk Desa Kedunglosari, Kecamatan

Tembelang, Kabupaten Jombang
b. Yang bersangkutan benar-benar punya usaha Pertanian
c. Yang bersangkutan di atas saat ini telah menyewah/menggarap sebidang tanah
sawah yang terletak di Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang dengan nama SPPT dan NOP sebagai berikut:
NO NAMA SPPT NOP LUAS KETERANGAN
M2 SEWA MILIK SENDIRI
1 G@SEKDESA BOK MUJI HARJO 35.17.150.003.003-0070.0 4097
2 G@SEKDESA BOK MUJI HARJO 35.17.150.003.001-0070.0 7553
3 G@SEKDESA BOK MUJI HARJO 35.17.150.003.003-0056.0 6438
4 G@SEKDESA BOK SAMAN HUDI 35.17.150.003.003-0072.0 3766
BA

TOTAL 21854

Adapun Surat Keterangan Ini dipergunakan untuk persyaratan Kredit KUR MIKRO di BANK
BNI Jombang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kedunglosari, 18 Januari 2021

Pemegang Surat Kepala Desa Kedunglosari

003 S-13
 LUKY STYANINGSIH MOHAMMAD HANI, SH.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Email: pemdes.kedunglosari@gmail.com Kode Pos:
61452

SURAT PENGANTAR
Nomor : 470/03/415.58.14/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SANTI MAYA RIZA

2. NIK / No KTP : 3517136607860006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang/26 Juli 1986
4. Jenis Kelamin : perempuan
5. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Cempaka RT 06 / RW 01 Dusun Juwet Desa
Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang
6. Agama : Islam
7. Status : kawin
8. Pendidikan : SLTa / Sederajat
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Kewarganegaraan : WNI

a. Yang bersangkutan adalah bener2 penduduk Desa Kedunglosari, Kecamatan

Tembelang, Kabupaten Jombang
b. Yang bersangkutan benar-benar punya usaha Pertanian
c. Yang bersangkutan di atas saat ini telah menyewah/menggarap sebidang tanah
sawah yang terletak di Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang dengan nama SPPT dan NOP sebagai berikut:
NO NAMA SPPT NOP LUAS KETERANGAN
M2 SEWA MILIK SENDIRI
1 G@KU UMUM II BOK SAIJO 35.17.150.003.007-0036.0 6472
2 G@KU UMUM II BOK SAIJO 35.17.150.003.006-0036.0 3680
3 G@KADUS III BOK JOYO 35.17.150.003.007-0034.0 9852
4 G@KADUS III BOK JOYO 35.17.150.003.006-0034.0 6724

TOTAL 26728

Adapun Surat Keterangan Ini dipergunakan untuk persyaratan Kredit KUR MIKRO di BANK
BNI Jombang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kedunglosari, 19 Januari 2021
Pemegang Surat Kepala Desa Kedunglosari

003 S-13
 SANTI MAYA RIZA MOHAMMAD HANI, SH.

003 S-13