KUESIONER PENGKAJIAN AWAL TENTANG KEPUTIHAN DAN

DYSMENORRHEA PADA REMAJA PUTRI

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama

2. Pilihlah jawaban anda dengan cara memberikan tanda () pada kotak yang

tersedia.

3. Untuk jawaban sangat setuju=SS, setuju=S, ragu=R, tidak setuju=TS dan sangat

tidak setuju=STS

Tanggal pengisian :

Nama Responden :

NO. HP :

Identitas Responden

1. Berapa usia anda sekarang ?

< 15 tahun

15 tahun

16 tahun

>16 tahun

2. Apakah anda pernah mendengar informasi mengenai keputihan ?

Ya Tidak
A. Pengetahuan tentang Keputihan

N
Pernyataan Benar Salah KET
o
1 Keputihan abnormal adalah keluarnya cairan dari alat
genital / vagina yang kekuningan dan kental seperti lender
serta tidak disertai bau atau gatal.
2 Keputihan abnormal merupakan manifestasi gejala hampir
semua penyakit kandungan.
3 Keputihan abnormal disebabkan oleh bakteri, virus, jamur
dan parasit.
4 Pada daerah genitalia wanita terdapat flora normal yang
dapat menyebabkan keputihan bila jumlahnya melebihi
normal.
5 Normal angka keasaman pada vagina berkisar 3,8-4,2.
6 Keputihan menjelang atau setelah haid adalah keputihan
yang tidak normal.
7 Cairan yang keluar dari alat kelamin disertai bau dan
berwarna kehijauan adalah keputihan yang normal.
8 Keputihan bisa timbul bila seorang wanita dalam keadaan
stress dan kelelahan.
9 Keputihan yang lama dapat menyebabkan kemandulan.
10 Sabun pembersih daerah kewanitaan sangat baik untuk
membersihkan daerah genitalia.
11 Parasit trichomonas vaginalis penyebab keputihan, dapat
ditularkan lewat perlengkapan mandi.
12 Keputihan tidak dapat dicegah meskipun dengan menjaga
kebersihan daerah wanita.
13 Kebiasaan memakai celana ketat menyebabkan daerah
sekitar genitalia lembab.

B. Sikap

NO Pernyataan SS S TS STS KET

1 Keputihan adalah hal yang biasa terjadi pada
wanita dan tidak perlu dipikirkan.
2 Menjaga kekeringan daerah genitalia sangat
penting.
3 Kelembapan daerah genitalia tidak berkaitan
dengan keputihan.
4 Memakai celana dalam yang berbahan menyerap
keringat baik untuk menjaga kelembapan daerah
genitalia.
5 Tidak wajar membicarakan mengenai daerah
genitalia.
6 Ketika menstruasi mengganti pembalut cukup 2x
sehari.
 7 Membasuh alat kelamin yang benar saat cebok
dari arah depan kebelakang.
8 Sebelum menggunakan closet duduk lebih baik
dibersihkan terlebih dahulu.
9 Tidak masalah sering menggunakan panty liner
dalam kegiatan sehari-hari.
10 Bila keputihan sudah parah lebih baik
memeriksakan ke dokter.
11 Masalah daerah genitalia wanita sangat perlu
diperhatikan.
12 Menggunakan tissue setelah buang air kecil
sangat baik.
13 Mencukur rambut pubis yang sudah tebal.

C. Kebiasaan Berolahraga

1. Apakah Anda rutin melakukan olahraga?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika Ya, jenis olahraga apa yang Anda lakukan?

a. Jogging
b. Lari
c. Berenang
d. Bersepeda
e. Senam
f. Basket
g. Badminton

3. Berapa kali Anda melakukan olehraga tersebut dalam satu minggu?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali

D. Kejadian Dysmenorrhea

No Pernyataan Ya Tidak
Sifat Nyeri
1 Pada saat mentruasi/haid, saya mengalami keram perut bagian
bawah
2 Pada saat mestruasi/haid, saya mengalami saki perut bagian bawah
3 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami sakit atau keram perut
yang menyebar ke belakang paha.
4 Pada saat mestruasi/haid, saya mengalami sakit atau keram perut
yang menyebar ke punggung bagian bawah.
5 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami nyeri terus menerus pada
perut disertai darah haid yang banyak (menoragia)
6 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami rasa sakit terus menerus
atau sewaktu – waktu di daerah kemaluan (dyspareunia)
Waktu Nyeri
7 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami nyeri perut selama 1 atau
2 hari sebelum menstruasi hingga 1 atau 2 hari sesudahnya.
Gejala Nyeri
8 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami mual
9 Pada saat menstruasi/haid, saya mengalami susah buang air besar
 WAWANCARA MENDALAM DENGAN RESPONDEN

Sebelum melakukan wawancara secara mendalam dengan responden, sampaikan kepada

responden bahwa nanti ada beberapa pertanyaan yang akan ditanyakan mahasiswa kepada
responden dan diharapkan responden menjawab dengan sebenarnya tidak usah malu,
setahunya saja dan jujur. Selama wawancara nanti suara responden akan direkam, sebagai
pengingat mahasiswa nanti saat membuat laporan.
1. Bagaimana perasaan adik saat tahu pertama kali mengalami haid atau mesntruasi?
2. Sebelumnya ada yang pernah memberitahu adik tentang apa itu haid dan keputihan?
Siapa? Lalu apa setahu adik tentang haid dan keputihan itu?
3. Seingat adik, mungkin dari Ibu atau dari siapa saja pernah menasehati apa sama adik
terkait haid dan keputihan?
4. Ada tidak dilingkungan adik itu ada karang taruna atau perkumpulan remaja putri?
Pernah tidak ada yang membahas tentang kesehatan reproduksi remaja?
5. Saat haid, sering mengalami nyeri tidak yang mengganggu?? Lalu biasanya apa yang
dilakukan adik saat mengalami nyeri?