CONTOH SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS

TANAH
SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.  N a m a                             :
Tempat/Tgl. Lahir         :
Warga Negara               :
Pekerjaan                       :
Tempat tinggal              : Kampung                          :
                                              Desa/Kelurahan             :
                                              Kecamatan                       :
KTP tanggal/Nomor    : 3604314101400636
Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri, selaku pemilik, sebidang  Tanah Hak Milik yang
terletak  di :
                                            Blok                                       : ………………. Persil : ……
                                            Desa/Kelurahan                               :
 
                                            Kecamatan                         :  
                                            Kabupaten                          :  
Tanda bukti hak                            Kekitir No.           :
SPPT No.              : 36.04.010.002.009-0224.0
Luas tanah          : ± 1.529 M2
Batas-batas tanah :
                                                            Utara                     : Tanah Milik  
                                                            Timur                    : Tanah Milik  
                                                            Selatan                                 : Tanah Milik  
                                                            Barat                     : Tanah Milik  

Lebih lanjut diuraikan dalam peta situasi/gambar situasi terlampir.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan.

II. Nama                               :  

Tempat/Tgl. Lahir         :  
Warga Negara               :  
Pekerjaan                       :  
Tempat tinggal              :  
Desa/Kelurahan           :
Kecamatan                     :  
Kota/Kabupaten          :  

Warga Negara               : I n d o n e s i a

Dalam hal ini bertindak atas nama PT. ALIM RUGI sesuai SK. No. ../…..-./../……/2011 Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA, yang menerima Pelepasan Hak.

PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan dihadapan Camat Kecamatan …………., dengan disaksikan oleh :

1.       DODON                                                Kepala Desa Pasauran

2.       DIDIN                                    Staff Desa Pasauran

Hal-hal sebagai berikut :

 PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, sehingga dengan
demikian tanah menjadi tanah yang berlangsung dikuasai oleh Negara, dan bahwa Pelepasan hak ini dilakukan
semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA, sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA, dapat
mengajukan Permohonan dan Perolehan suatu hak atas tanah yang terdaftarkan atas namanya.
PIHAK KESATU menjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :
-          Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak mengenai tanah tersebut.
-          Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
-          Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain
-          Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak apapun juga tanah tersebut
PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari siapapun juga mengenai tanah tersebut
dan PIHAK KESATU dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA, sampai dengan hari ini dan tanggal
dibuatnya surat pernyataan ini.
PIHAK KEDUA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan pemeliharaan tanah tersebut
kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi untuk
kepentingan PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Pelepasan Hak Yang melepaskan hak atas tanah

DADAN DUDUN

Legalisir nomor : …………………………………………………..

Saya …………………., (Nama Camat) Camat Kecamatan ……….., menerangkan telah menjelaskan isi Surat
Pernyataan Pelepasan Hak Atas tanah ini kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang saya kenal,
setelah nama kedua pihak menandatangani/membubuhkan Cap Jempol diatas Surat Pernyataan Pelepasan Hak
ini dihadapan saya/Camat Kecamatan Cinangka

       Nama  Kecamatan, 09 Juli 2000

Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kecamatan ……………..

NAMA CAMAT
NIP. ………………………………….
1.       Kepala Desa …………… 2.       Staff Desa ……………

DIDIN
DODON