SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismayana, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Desa Rambot Adan/ 26 Desember 1991
Pendidikan : D III Kebidanan Muhammadiyah Banda Aceh
Formasi : D III Kebidanan
Alamat : Desa Rambot Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie
Nomor HP : 082366909199

Berkaitan dengan dinyatakan lulus tahap akhir sebagai Calon Pegawai Bakti RSUD tgk. Chik
Ditiro Sigli tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap,
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil/ aparatur
sipil negara, pegawai honorer atau pegawai swasta,
3. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya,
4. Bersedia mengikuti orientasi minimal 3 (tiga) bulan sampai dinyatakan memenuhi syarat
sesuai dengan keilmuan dan selama orientasi tidak mendapatkan remunerasi atau jasa
layanan,
5. Bersedia diberhentikan dengan tanpa konpensasi/ ganti rugi apapun sebagai Calon
Pegawai Bakti jika setelah mengikuti orientasi tidak memenuhipersyaratan sebagaimana
yang ditetapkan dalam aturan,
6. Bersedia ditempatkan disemua unit kerja RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dan tidak
dipinmdahkan ke unit kerja lain sebelum mencapai masa kerja 3 (tiga) tahun,
7. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli,
8. Tidak menuntut gaji atau biaya lainnya,
9. Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja untuk jangka waktu kerja 1 (satu) tahun,
10. bersedia mengikuti pelatihan (jika belum ada salah satu sertifikat yang dipersyaratkan)
dalam rentang waktu 1 (satu) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Bakti dengan biaya
sendiri.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak
benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.

Sigli, Mei 2017

Yang menyatakan,

( Lismayana, Amd. Keb )