KABUPATEN : Pidie

BULAN
Sasaran Lansia
Jumlah Total
45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Lansia (45-70)
No Desa Posyandu Desa
Kelompok Panti L P
Lansia Wredha
L P L P L P L P
B L B

1 2 3 4 5
1

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutiara

dr. Maizaryani
Nip. 19770513 2003122 0 001
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPOR

Jumlah Kunjungan Lansia

45-59 60-69 > 70 Total Kunjungan
P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) 45 - > 70
Jumlah Jumlah Jumlah
L (%) B L B L (%) B L B L (%) L P (L+P) (%)
(B+L) (B+L) (B+L)
6
PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT KABUPATEN

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian Lansia IMT
Ggn ME
A B C Lebih Normal Kurang

Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) L P L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P)

7 8 9
 Jumlah Lansia dengan Kelainan
Tekanan Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi
Kurang Tinggi Normal Rendah

(%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P

10 11 12
ia dengan Kelainan

Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Pengliha

(L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L

12 13 14 15 16 17
 Pengobatan
Konseling
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Penyulu
han
B L S
P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) (+) (-) (+) (-)

17 18 19 20 21 22 24
 Jumlah Jumlah
Pember
Panti Kunjung
dayaan Ket.
Wredha an
Lansia
dibina Rumah

25 26 27 28