FORMAT PENGKAJIAN

ANTE NATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama Klien : Ny. E
2. Usia : 27 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
4. Pendidikan : S1
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Betawi
7. Status perkawinan : Menikah
8. Alamat : Kp. Babakan Rt.002 Rw. 02 No 48 Desa
Satriajaya
9. Dx Medis :-
Identitas Suami/penanggung jawab :
1. Nama : Tn. A
2. Usia : 30 Tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan : S1
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Sunda
7. Hubungan dengan klien : Suami
8. Alamat : Kp. Babakan Rt.002 Rw. 02 No
48 Desa Satriajaya
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit/nyeri di bagian bawah perut daerah pinggang, klien
mengatakan nyerinya seperti melilit saat haid. Klien mengatakan saat nyeri perut
klien mengatasinya dengan cara mengatur napasnya. Klien mengataan nyeri skala
5 dan sakit/nyeri perut hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kadang suka sesak, saat sesak klien mengatakan merasa kurang
nyaman.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis maupun PMS serta tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
jantung, tekanan darah tinggi maupun kencing manis
4. Riwayat Haid : Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche
a. Siklus : 28 hari
b. Lama : 7 hari
c. Banyaknya : Ganti pembalut 3-4xsehari setiap harinya
d. Sifat Darah : Encer
e. Menarche : 13 Tahun

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu

G2P1A0

NO L/P USIA BBL Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi

38 Dokter Tidak ada
1 L 3,2 kg SC Iya
Minggu Kandungan komplikasi
6. Riwayat kehamilan sekarang : HPHT, HPL, UK (usia Kehamilan)
Klien mengatakan HPHT tanggal 27 Mei 2020 dan HPL tanggal 09 Maret 2021.
Klien mengatakan UK (Usia Kehamilan) 26 Minggu 1 hari
a. Gangguan yang dialami
Klien mengatakan dirinya mengalami mual saat hamil muda, tapi tidak sampai
mengganggu aktivitas ibu sehari-hari. Sekarang klien mengatakan suka sesak
dan sakit/nyeri di bagian bawah perut daerah pinggang.
b. Tempat memeriksakan dan berapa kali
Klien mengatakan memeriksakan kehamilan ke Bidan (4x) dan Dokter
Kandungan (1x)
c. Pergerakan anak
Klien mengatakan pergerakan anak/janin aktif
d. Nafsu makan selama hamil
Klien mengatakan selama hamil nafsu makan baik
e. Pemenuhan BAB dan BAK
Klien mengatakan BAB dan BAK normal
7. Riwayat Keluarga
a. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya baik dari pihak klien maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis
 maupun PMS, klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita
tekanan darah tinggi.

b. Anak kembar
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya baik pihak klien mampun
suami tidak ada keturunan kembar.
C. Pemeriksaan Kesehatan
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. BB, TB, TTV :
a. BB sebelum hamil : 49 Kg
b. BB saat hamil : 60 Kg
c. TB : 160 cm
d. TTV :
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 82 x/menit
3) RR : 24 x/menit
4) S : 36,5 °C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Rontok : Ya/Tidak
Kulit kepala : Bersih/Kotor
Nyeri tekan : Ya/Tidak
b. Wajah
Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/Tidak
Area : -
c. Mata
Konjungtiva : Anemis/ An-anemis
Sklera : Ikterik/ An-ikterik
d. Hidung
Sekret : ada/tidak ada
Septum : utuh/tidak utuh
Kebersihan : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
e. Mulut
 Mukosa bibir : Lembab/ Kering
Sariawan : ada/tidak ada
Gigi berlubang: ya/tidak
f. Telinga
Gangguan pendengaran : ya/tidak
g. Leher
Distensi vena jugularis : ya/tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
Pembesaran KGB : ya/tidak
Nyeri menelan : ya/tidak
h. Dada/Thorax
1) Jantung
Mur-mur : ada/tidak ada
Gallop : ada/tidak ada
2) Paru
Suara napas : Vesikuler/ wheezing/ Ronkhi
3) Payudara
Hiperpigmentasi : ya/tidak
Puting : Eksverted/inverted
Benjolan : ada/tidak ada
4) Abdomen : Ada bekas luka operasi SC
1) Bentuk pembesaran
Pembesaran sesuai kehamilan
2) Strie gravidarum
Pada abdomen klien tampak ada stie gravidarum
3) Hiperpigmentasi, linea nigra
Tidak ada hiperpigmentasi dan linea nigra
4) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
a) Leopold I     :  TFU 21 cm, teraba bulat, lunak, tidak
melenting  bagian fundus (bokong).
b) Leopold II    :  Teraba panjang, keras seperti papan di perut ibu
sebelah kanan (punggung) dan teraba bagian kecil janin kiri di perut
ibu.
c) Leopold III  :  bagian terbawah teraba bulat, keras, melenting
(kepala), belum masuk PAP.
 d) Leopold IV  :  -
DJJ : frekuensi 140 x/menit , lemah/ kuat
i. Genetalia dan anus : Bersih tidak ada pembengkakan
j. Ekstremitas bawah
Edema : Ya/tidak
Varises : Tidak ada varises
Reflek Patella : + /-
k. Eliminasi
5) Urine
Kebiasaan BAK : Normal ( 5-6 x/hari)
BAK saat ini : Normal (8-9 x/hari)
6) BAB
Kebiasaan BAB : Normal (1x sehari)
BAB saat ini : Normal ( 1x sehari)
l. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Klien tidur siang ± 1 – 2 jam dan tidur malam selama ±
6 sampai 7 jam
Pola tidur saat ini : Klien tidur siang ± 1 – 2 jam dan tidur malam selama ±
6 sampai 7 jam
m. Keluhan ketidaknyaman
Sifat : Nyeri
Lokasi : Nyeri di bagian bawah perut daerah pinggang
Masalah khusus : Nyeri akut
n. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Klien mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari
dengan komposisi nasi, lauk-pauk, sayur. Klien tidak ada
pantangan
Asupan cairan : minum air putih 6 – 7 gelas/hari
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus
5. Aspek Psikososial Dan Spiritual
a. Psikologi : Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini.
b. Sosial          : Klien tinggal dengan suaminya dan anak pertamya. Hubungan
klien dengan keluarga harmonis. Begitu pula dengan tetangga
hubungan klien baik.
 c. Data spiritual : Klien beragama Islam, klien taat sholat 5 waktu dan selalu
berdoa semoga ibu dan bayi sehat.
6. Therapi obat : Tidak terdapat terapi obat
7. Data Penunjang : Tidak terdapat data penunjang

II. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS :

- Klien mengatakan sakit/nyeri perut

P : Tidak menentu
Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti melilit saat haid
R :Nyeri perut di bagian bawah perut Agen pencedera fisik
Nyeri akut
daerah pinggang (Hamil 6 bulan 1 hari)
S:5
T : Hilang timbul.

DO :

- Klien tampak sedikit meringis

DS :
- Klien mengatakan kadang suka sesak,
- Saat sesak klien mengatakan merasa
kurang nyaman.
DO : Posisi tubuh yang
Pola nafas tidak
- TTV : menghambat eskpansi
efektif
 TD : 120/80 mmHg paru
 N : 82 x/menit
 RR : 24 x/menit
 S : 36,5 °C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Hamil 6 bulan 1 hari) d.d nyeri perut di bagian
bawah perut daerah pinggang dengan skala 5
B. Pola nafas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat eskpansi paru d.d klien
mengeluh kadang sesak, RR : 24 x/menit
IV. INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
agen pencedera
tindakan selama Observasi sehingga dapat membantu menentukan
fisik (Hamil 6
bulan 1 hari ) 3x24 jam, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, intervensi yang tepat
diharapkan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, 2. Mengetahui skala nyeri
klien berkurang intensitas nyeri 3. Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan
dengan kriteria hasil 2. Identifikasi skala nyeri klien
: Teraupetik 4. Untuk mengetahui penyebab terjadinya nyeri
Tingkat nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Untuk mengurangi rasa nyeri pada klien
(L.08066) untuk mengurangi rasa nyeri
- Keluhan nyeri Edukasi
menurun 4. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (1.01014) 1. Untuk memantau frekuensi, irama kedalaman,
efektif b.d posisi
tindakan selama Observasi upaya napas, dan untuk menentukan
tubuh yang
menghambat 3x24 diharapkan 1. Monitor frekuensi, irama luas/beratnya masalah yang terjadi pada kira-
eskpansi
pola napas pasien kedalaman dan upaya napas kira 60% klien normal meskipun kapasitas
efektif. Dengan Terapeutik vital meningkat, fungsi pernapasan diubah
kriteria hasil : 2. Dokumentasikan hasil saat kemampuan difragma untuk turun pada
Pola Nafas pemantaun inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.
(L.01004) Edukasi 2. Sebagai sarana untuk membantu menentukan
intervensi yang tepat
Frekuensi napas 3. Jelaskan tujuan dan prosedur
3. Agar klien mengetahui tujuan dilakukannya
membaik pemantauan
pemantaun

Manajemen jalan napas (1.01011) 4. Pengubahan posisi tegak meningkatkan

Terapeutik ekspansi paru.

4. Posisikan semi-fowler atau

fowler
V. IMPLEMENTASI
PARAF
TGL DX PELAKSANAAN RESPON
MHS CI
1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan
25
lokasi, sakit/nyeri di bagian
Nov
2020 karakteristik, bawah perut daerah
durasi, frekuensi, pinggang, klien
kualitas, intensitas mengatakan nyerinya
nyeri seperti melilit saat
2. Mengidentifikasi haid.
skala nyeri 2. Klien mengataan nyeri
1 3. Memberikan skala 5 dan sakit/nyeri
teknik perut
nonfarmakologis 3. Klien akan mengulangi
untuk mengurangi teknik napas dalam
rasa nyeri yang di berikan oleh
4. Jelaskan perawat
penyebab, 4. Klien memahami apa
periode, dan yang dijelaskan
pemicu nyeri
1. Memonitor 1. RR : 24 x/menit
frekuensi, irama 2. Klien memahami apa
kedalaman dan yang dijelaskan
upaya napas 3. Klien kooperatif
2. Menjelaskan
2 tujuan dan
prosedur
pemantauan
3. Memposisikan
semi-fowler atau
fowler
26 1 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan
Nov
lokasi, nyeri di perut bagian
2020
karakteristik, bawah nya sudah
durasi, frekuensi, berkurang
kualitas, intensitas 2. Klien mengatakan skla
 nyeri nyeri 3
2. Mengidentifikasi 3. Klien mengatakan saat
skala nyeri nyeri perut klien
3. Memberikan mengatasinya dengan
teknik cara mengatur
nonfarmakologis napasnya dengan
untuk mengurangi teknik yang sudah
rasa nyeri diajarkan
1. Memonitor 1. RR : 20 x/menit
frekuensi, irama 2. Klien mengatakan saat
kedalaman dan nyeri perutnya kambuh
upaya napas klien berbaring
2
2. Memposisikan ditempat tidur dengan
semi-fowler atau setengah duduk
fowler

27 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan

Nov
lokasi, sudah tida nyeri perut
2020
karakteristik, lagi
durasi, frekuensi, 2. Klien mengatakan jika
kualitas, intensitas nyeri perutnya kambuh
nyeri klien akan melakukan
1 2. Mengidentifikasi teknik yang diajarkan
skala nyer
3. Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
1. Memonitor 1. RR : 20 x/menit
frekuensi, irama 2. Klien mengatakan saat
kedalaman dan nyeri perutnya kambuh
2 upaya napas klien berbaring
2. Memposisikan ditempat tidur dengan
semi-fowler atau setengah duduk
fowler
VI. EVALUASI
PARAF
Tanggal DX EVALUASI
MHS CI
S:
- klien mengatakan sudah tidak sakit/nyeri
perut lagi
P : Tidak menentu
Q : Klien mengatakan sudah tidak nyeri
seperti melilit saat haid
27 November R :Nyeri perut di bagian bawah perut
1
2020 daerah pinggang sudah hilang
S:0
T : Hilang timbul.
O: Klien tampak sehat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S:
Klien mengatakan sesaknya lagi tidak
kambuh
O:
- TTV :
 TD : 120/80 mmHg
27 November
2
2020  N : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5 °C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan