DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT

KEADAAN
VARIABEL
Ya Tidak Tidak Berlaku
a. Apakah Petugas Menjelaskan tentang tindakan yang
akan dilakukan oleh Dokter atau perawat yang
dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis ?
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan ?
 Alternatif tindakan lain dan resikonya ?
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi ?
 Prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan?
 Perkiraan biaya?
b. Apakah Pasien atau keluarga menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan dan bermaterai 6000, setelah
memahami apa yang telah dijelaskan ?
c. Apakah petugas menjelaskan yang berhak
menandatangani persetujuan tindakan ?