DAFTAR TILIK PELAYANAN KLINIS

KEADAAN
VARIABEL
Ya Tidak Tidak Berlaku
1. Pelayanan Kesehatan Umum
1.1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital?
1.2. Apakah petugas melakukan anamnesis?
1.3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
meliputi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan
Auskultasi?
1.4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan?
1.5. Apakah petugas menentukan diagnosis
berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik dan/atau pemeriksaan penunjang?
1.6. Apakah petugas membuat resep obat jika
kasus pasien bisa ditangani di Puskesmas?
1.7. Apakah petugas melakukan intervensi atau
tindakan yang diperlukan jika kasus pasien
bisa ditangani Puskesmas?
1.8. Apakah petugas memberikan rujukan internal
ke unit terkait jika diperlukan?
1.9. Apakah petugas memberikan rujukan
eksternal jika kasus tidak dapat ditangani di
Puskesmas?
1.10. Apakah petugas mencatat pada buku register
dan rekam medis?

2. Pelayanan Kesehatan Gigi

2.1. Apakah petugas mengisi odontogram untuk
pasien baru?
2.2. Apakah petugas melakukan anamnesis?
2.3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan gigi
dan mulut?
2.4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan?
2.5. Apakah petugas melakukan assessment atau
penilaian diagnosis dari anamnesis dan
pemeriksaan gigi dan mulut dan/atau
 pemeriksaan penunjang?
2.6. Apakah petugas membuat resep obat jika
kasus pasien bisa ditangani di Puskesmas?
2.7. Apakah petugas melakukan intervensi atau
tindakan yang diperlukan jika kasus pasien
bisa ditangani Puskesmas?
2.8. Apakah petugas memberikan rujukan internal
ke unit terkait jika diperlukan?
2.9. Apakah petugas memberikan rujukan
eksternal jika kasus tidak dapat ditangani di
Puskesmas?
2.10. Apakah petugas mencatat pada buku register
dan rekam medis?

3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

3.1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital?
3.2. Apakah petugas melakukan anamnesis?
3.3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
kebidanan atau pemeriksaan anak?
3.4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan?
3.5. Apakah petugas melakukan assessment atau
penilaian diagnosis dari anamnesis,
pemeriksaan dan/atau pemeriksaan
penunjang?
3.6. Apakah petugas membuat resep obat jika
kasus bisa ditangani di Puskesmas?
3.7. Apakah petugas melakukan tindakan atau
intervensi jika kasus bisa dilakukan di
Puskesmas?
3.8. Apakah petugas memberikan rujukan internal
ke unit terkait jika diperlukan?
3.9. Apakah Dokter memberikan rujukan
eksternal jika kasus tidak dapat ditangani di
Puskesmas?
3.10. Apakah petugas mencatat pada buku register
dan rekam medis?

4. Pelayanan Keluarga Berencana

4.1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital?
 4.2. Apakah petugas melakukan anamnesis?
4.3. Apakah petugas melakukan konseling KB?
4.4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
atau kebidanan?
4.5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan?
4.6. Apakah petugas melakukan assessment atau
penilaian diagnosis dari anamnesis,
pemeriksaan dan/atau pemeriksaan
penunjang?
4.7. Apakah petugas melakukan tindakan atau
intervensi jika kasus bisa dilakukan di
Puskesmas?
4.8. Apakah petugas membuat resep obat jika
diperlukan?
4.9. Apakah petugas memberikan rujukan internal
ke unit terkait jika diperlukan?
4.10. Apakah Dokter memberikan rujukan
eksternal jika kasus tidak dapat ditangani di
Puskesmas?
4.11. Apakah petugas mencatat pada buku register
dan rekam medis?

5. Pelayanan Imunisasi
5.1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital?
5.2. Apakah petugas melakukan anamnesis?
5.3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
anak?
5.4. Apakah petugas memberikan rujukan internal
ke unit terkait jika diperlukan?
5.5. Apakah petugas melakukan imunisasi?
5.6. Apakah petugas membuat resep obat jika
diperlukan?
5.7. Apakah petugas mencatat pada buku register
dan rekam medis?

6. Pelayanan Kefarmasian
6.1. Apakah petugas menerima resep dari bagian
lain yang terkait?
6.2. Apakah petugas memeriksa kelengkapan
resep, bilamana didapatkan penulisan resep
 yang tidak jelas atau obat tidak tersedia
petugas membawa resep untuk dikoreksi oleh
bagian terkait?
6.3. Apakah petugas menyiapkan obat dan
menuliskan etiket sesuai dengan resep?
6.4. Apakah petugas memeriksa ulang dan
verifikasi kesesuaian obat yang telah diracik
untuk menghindari kesalahan pemberian
obat?
6.5. Apakah petugas memberikan obat kepada
pasien sesuai dengan identitas yang
tercantum dalam resep?
6.6. Apakah petugas menjelaskan etiket
penggunaan obat kepada pasien?
6.7. Apakah petugas mencatat pengeluaran obat?

7. Pelayanan Laboratorium
7.1. Apakah petugas menerima permintaan
pemeriksaan laboratorium dari bagian terkait
dan fasilitas kesehatan lain?
7.2. Apakah petugas melakukan pengambilan
sampel dan pemeriksaan laboratorium?
7.3. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan
laboratorium?
7.4. Apakah petugas memberikan blangko hasil
pemeriksaan laboratorium kepada pasien
dan/atau bagian yang terkait?
7.5. Apakah petugas mencatat dalam buku
register pemeriksaan?

8. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

8.1. Apakah petugas menerima rujukan konsultasi
dari bagian terkait mengenai kasus yang
melibatkan kesehatan lingkungan?
8.2. Apakah petugas melakukan wawancara
sesuai penyakit yang diderita pasien?
8.3. Apakah petugas menyimpulkan permasalahan
lingkungan atau perilaku yang berkaitan
dengan penyakit yang diderita?
8.4. Apakah petugas memberikan saran tindak
lanjut sesuai permasalahan?
8.5. Apakah petugas mencatat dalam buku
 register dan rekam medis?

9. Pelayanan Gizi
9.1. Apakah petugas menerima konsultasi gizi
dari pasien langsung atau rujukan dari bagian
terkait?
9.2. Apakah petugas melakukan pengukuran
antropometri?
9.3. Apakah petugas melakukan anamneses pola
makan?
9.4. Apakah petugas memberikan konseling gizi.
9.5. Apakah petugas memberikan terapi dietetik.
Petugas mencatat hasil konseling dalam buku
register dan kartu status.