LAPORAN PENDAHULUAN

DOWN SYNDROME

Nama Mahasiswa :
MELYANI TUTI (R014192021)
HIKMA NURUL REZKI (R014201023)

Preseptor Akademik

Dr.Suni Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 BAB I
KONSEP MEDIS
A. DEFINISI
Down Syndrome adalah suatu kondisi keterbelakangan perkembangan fisik
dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom.
Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling
memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Sindrom Down (bahasa inggris:Down
Syndrome) adalah suatu kumpulan gejala akibat dari abnormalitas kromosom,
biasanya kromosom 21, yang tidak berhasil memisahkan diri selama meiosis
sehingga terjadi individu dengan 47 kromosom. Sindrom ini pertama kali diuraikan
oleh Langdon Down pada tahun 1866.
Sindrom Down (Trisomi 21, Mongolisme) adalah suatu kelainan kromosom
yang menyebabkan keterbelakangan mental (retardasi mental) dan kelainan fisik
(medicastore).Sindrom Down adalah kecacatan kromosom bercirikan kehadiran
bahan genetik salinan tambahan kromosom pada keseluruhan trisomi 21 atau
sebahagian, disebabkan translokasi kromosom.
Anak dengan sindrom down adalah individu yang dapat dikenali dari
fenotipnya dan mempunyai kecerdasan yang terbatas, yang terjadi akibat adanya
kromosom 21 yang berlebihan (Soetjiningsih, 2004).

Gambar kromosom trisomi 21

B. ETIOLOGI
1. Genetik
Diperkirakan terdapat predisposisi genetic terhadap “non disjuction” adalah
kondisi saat kromosom homolog gagal berpisah dengan benar saat terjadinya
pembelahan sel. Hasilnya, tubuh individu bisa mengalami tambahan kromosom,
atau bahkan kehilangannya. Bukti yang mendukung teori ini adalah berdasarkan
atas hasil penelitian epidemiologi yang menyatakan adanya peningkatan risiko
berulang bila dalam keluarga terdapat anak dengan Down.
2. Radiasi
Radiasi dikatakan merupakan salah satu penyebab terjadinya “non disjuntional”
pada syndrome Down ini.Uchida 1981 (dikutip Pueschel dkk) menyatakan
bahwa sekitar 30 % ibu yang melahirkan anak dengan syndrome Down,pernah
mengalami radiasi didaerah perut sebelum terjadinya konsepsi. Sedangkan
peneliti lain tidak mendapatkan adanya hubungan antara radiasi dengan
penyimpangan kromosom.
3. Infeksi
Infeksi juga dikatakan sebagai salah satu penyebab terjadinya syndrome Down.
Sampai saat ini belum ada peneliti yang mampu memastika bahwa virus dapat
mengakibatkan terjadinya “non-disjunction”.
4. Autoimun
Penelitiaqn Fialkow 1966 (dikutip dari Pueschel dkk) secara konsisten
mendapatkan adanya perbedaan autoantibody tiroid pada ibu yang melahirkan
anak dengan sindrom Down dengan ibu control yang umurnya sama.
5. Umur Ibu
Apabila umur ibu diatas 35 thn,diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang
dapat menyebabkan ”non-disjunction” pada kromosom.Perubahan
endokrim,seperti menigkatnya sekresi androgen,menurunnya kadar
hidroepiandrosteron,menurunnya kensentrasi estradiol sistemik,perubahan
konsentrasi reseptor hormone,dan peningkatan secara tajam kadar LH dan FSH
secara tiba-tiba sebelum dan selama menopause,dapat meningkatkan
kemungkinan terjadinya “non-disjunctional”.
 6. Umur Ayah
Penelitian sitogenik pada orang tua dari anak dengan sindrome Down
mendapatkan bahwa 20-30% kasus ekstra kromosom 31 bersumber dari
ayahnya. Tetapi korelasinya tidak setinggi dengan umur ibu.

C. PATOFISIOLOGI
Down Syndrome disebabkan adanya kelainan pada perkembangan kromosom.
Kromosom  merupakan serat khusus yang terdapat pada setiap sel tubuh manusia dan
mengandung bahan genetik yang menentukan sifat-sifat seseorang. Pada bayi normal
terdapat 46 kromosom (23 pasang) di mana kromosom nomor 21 berjumlah 2 buah
(sepasang). Bayi dengan penyakit down syndrome memiliki 47 krososom karena
kromosom nomor 21 berjumlah 3 buah. Kelebihan 1 kromosom (nomor 21) atau
dalam bahasa medisnya disebut trisomi-21 ini terjadi akibat kegagalan sepasang
kromosom 21 untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Trisomi-21
menyebabkan fisik penderita down syndrome tampak berbeda dengan orang-orang
umumnya. Selain ciri khas pada wajah, mereka juga mempunyai tangan yang lebih
kecil, jari-jari pendek dan kelingking bengkok. Keistimewaan lain yang dimiliki oleh
penderita down syndrome adalah adanya garis melintang yang unik di telapak tangan
mereka. Garis yang disebut simian crease ini juga terdapat di kaki mereka, yaitu
antara telunjuk dan ibu jari mereka yang berjauhan (sandal foot).

Gambar tahap meiosis kromosom dengan non disjuction

D. MANIFESTASI
Berat pada bayi yang baru lahir dengan penyakit sindrom down pada
umumnya kurang dari normal, diperkirakan 20% kasus dengan sindrom down ini
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Anak-anak yang menderita
sindroma down memiliki penampilan yang khas:
1. Bentuk tulang tengkoraknya asimetris atau ganjil dengan bagian belakang
kepalanya mendatar (sutura sagitalis terpisah).
2. Lesi pada iris mata (bintik Brushfield), matanya sipit ke atas dan kelopak mata
berlipat-lipat (lipatan epikantus) serta jarak pupil yang lebar.
3. Kepalanya lebih kecil daripada normal. (mikrosefalus) dan bentuknya abnormal
serta Leher pendek dan besar
4. Pada bayi baru lahir kelainan dapat berupa Congenital Heart Disease (kelainan
jantung bawaan). kelainan ini yang biasanya berakibat fatal di mana bayi dapat
meninggal dengan cepat.
5. Hidungnya datar (Hidung kemek/Hipoplastik) lidahnya menonjol, tebal dan
kerap terjulur serta mulut yang selalu terbuka.
6. Tangannya pendek dan lebar dengan jari-jari tangan yang pendek dan seringkali
hanya memiliki satu garis tangan pada telapak tangannya. Tapak tangan ada
hanya satu lipatan
7. Jarak ibu jari kaki dengan jari kedua lebar
8. Jari kelingking hanya terdiri dari dua buku dan melengkung ke dalam (Plantar
Crease)
9. Telinganya kecil dan terletak lebih rendah
10. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (hampir semua penderita sindroma
Down tidak pernah mencapai tinggi badan rata-rata orang dewasa)
11. Keterbelakangan mental
12. Hiper fleksibilitas
13. Bentuk palatum yang tidak normal
14. Kelemahan otot
 Gambar ciri down syndrome
Namun tidak semua ciri – ciri di atas akan terpenuhi pada penderita penyakit
sindrom down, berdasarkan penelitian terakhir orang dengan penyakit sindrom down
juga dapat mengukir prestasi seperti kebanyakan orang yang normal.

E. KOMPLIKASI
1. Penyakit Alzheimer’s (penyakit kemunduran susunan syaraf pusat)
2. Leukimia (penyakit dimana sel darah putih melipat ganda tanpa terkendalikan).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik
Gejala klinis yang khas yang ditunjang dengan pemeriksaan kromosom.

Gambar pengkajian fisik bayi

2. Pemeriksaan radiologis
Brachycephalic sutura dan fontanel yang terlambat menutup, tulang ileum dan
sayapnya melebar.

Gambar radiologi kepala

3. Pemeriksaan karioptiping
Untuk mencari adanya translokasi kromosom. Kariotip manusia biasa hadir
sebagai 46 autosom+XX atau 46 autosom+XY, menunjukkan 46 kromosom
dengan aturan XX bagi betina dan 46 kromosom dengan aturan XY bagi jantan,
tetapi pada sindrom down terjadi kelainan pada kromosom ke 21 dengan bentuk
trisomi atau translokasi kromosom 14 dan 22). Kemungkinan terulang pada kasus
(trisomi adalah sekitar 1%, sedangkan translokasi kromosom 5-15%

Gambar kelainan kromoson 21

4. Echocardiogram
untuk mengetahui ada tidaknya kelainan jantung bawaan mungkin terdapat ASD
atau VSD

Gambar echocardiogram
5. Pemeriksaan darah
Percutaneus umbilical blood sampling salah satunya adalah adanya Leukemia akut
menyebabkan penderita semakin rentan terkena infeksi, sehingga penderita ini
memerlukan monitoring serta pemberian terapi pencegah infeksi yang adekuat.
6. Penentuan aspek keturunan
7. Amniosintesis
Ditegakkan melalui pemeriksaan cairan amnion atau korion pada kehamilan
minimal 3 bulan, terutama kehamilan di usia diatas 35 tahun keatas
8. Pemeriksaan Dermatografik
Lapisan kulit biasanya tampak keriput

Gambar kulit tampak keriput

G. PROGNOSIS
1. 44 % kasus DS hidup sampai 60 thn dan 14% sampai 68 thn
2. Tingginya angka PJK→ 80% kematian terjadi pada usia I Kehidupan
3. Meningkatnya angka kejadian leukemia pada DS sekitar 15 kali dari populasi
yang normal
4. Rentan terhadap penyakit infeksi yang sebabnya belum diketahui.

H. PENATALAKSANAAN
Sampai saat ini belum ditemukan metode pengobatan yang paling efektif
untuk mengatasi kelainan ini. Pada tahap perkembangannya penderita Down
syndrom juga dapat mengalami kemunduran dari sistem penglihatan, pendengaran
maupun kemampuan fisiknya mengingat tonus otot-otot yang lemah. Dengan
demikian penderita harus mendapatkan dukungan maupun informasi yang cukup
serta kemudahan dalam menggunakan sarana atau fasilitas yang sesuai.
1. Penanganan Secara Medis
1) Pendengarannya : sekitar 70-80 % anak syndrom down terdapat gangguan
pendengaran dilakukan tes pendengaran oleh THT sejak dini.
2) Penyakit jantung bawaan
3) Penglihatan : Perlu evaluasi sejak dini.
4) Nutrisi : Akan terjadi gangguan pertumbuhan pada masa bayi / prasekolah.
5) Kelainan tulang : Dislokasi patela, subluksasio pangkal paha / ketidakstabilan
atlantoaksial. Bila keadaan terakhir ini sampai menimbulkan medula spinalis
atau bila anak memegang kepalanya dalam posisi seperti tortikolit, maka perlu
pemeriksaan radiologis untuk memeriksa spina servikalis dan diperlukan
konsultasi neurolugis.
2. Pendidikan
1) Intervensi dini
Program ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi orang tua untuk memberi
lingkungan yang memadai bagi anak dengan syndrom down, yang bertujuan
untuk latihan motorik kasar dan halus serta petunjuk agar anak mampu
berbahasa. Selain itu agar anak mampu mandiri seperti berpakaian,
makan,belajar, BAB/BAK, mandi.
 2) Taman Bermain
Misalnya dengan peningkatan ketrampilan motorik kasar dan halus melalui
bermain dengan temannya, karena anak dapat melakukan interaksi sosial
dengan temannya.
3) Pendidikan Khusus (SLB-C)
Anak akan mendapat perasaan tentang identitas personal, harga diri dan
kesenangan. Selain itu mengasah perkembangan fisik, akademis dan
kemampuan sosial, bekerja dengan baik dan menjali hubungan baik.
3. Penyuluhan Pada Orang Tua
1) Berikan nutrisi yang memadai
 Lihat kemampuan anak untuk menelan
 Beri informasi pada orang tua cara yang tepat / benar dalam memberi
makanan yang baik
 Berikan nutrisi yang baik pada anak dengan gizi yang baik
2) Anjurkan orang tua untuk memeriksakan pendengaran dan penglihatan secara
rutin
3) Gali pengertian orang tua mengenai syndrom down
 Beri penjelasan pada orang tua tentang keadaan anaknya
 Beri informasi pada orang tua tentang perawatan anak dengan syndrom
down
4) Motivasi orang tua agar :
 Memberi kesempatan anak untuk bermain dengan teman sebaya agar anak
mudah bersosialisasi
 Memberi keleluasaan / kebebasan pada anak unutk berekspresi
 Berikan motivasi pada orang tua agar memberi lingkungan yang memadai
pada anak
 Dorong partisipasi orang tua dalam memberi latihan motorik kasar dan
halus serta pentunjuk agar anak mampu berbahasa
 Beri motivasi pada orang tua dalam memberi latihan pada anak dalam
aktivitas sehari-hari.
Penatalaksanaan lainnya yang dapat dilakukan pada down syndrome antara lain :
1. Stimulasi dini
Stimulasi sedini mungkin kepada bayi yang Down Syndrome, terapi bicara, olah
tubuh, karena otot-ototnya cenderung lemah. Memberikan rangsangan-
rangsangan dengan permainan-permainan layaknya pada anak balita normal,
walaupun respons dan daya tangkap tidak sama, bahkan mungkin sangat minim
karena keterbatasan intelektualnya.
2. Pembedahan
biasanya dilakukan pada penderita untuk mengoreksi adanya defek pada jantung,
mengingat sebagian besar penderita lebih cepat meninggal dunia akibat adanya
kelainan pada jantung tersebut. Dengan adanya leukemia akut menyebabkan
penderita semakin rentan terkena infeksi, sehingga penderita ini memerlukan
monitoring serta pemberian terapi pencegah infeksi yang adekuat.
3. Fisio Terapi
Fisioterapi pada Down Syndrom adalah membantu anak belajar untuk
menggerakkan tubuhnya dengan cara/gerakan yang tepat (appropriate ways).
Fisioterapi dapat dilakuka seminggu sekali untuk terapi, tetapi terlebih dahulu
fisioterapi melakukan pemeriksaan dan menyesuaikan dengan kebutuhan yang
dibutuhkan anak dalam seminggu. Untuk itu sangat dianjurkan untuk orangtua
atau pengasuh mendampingi anak selama sesi terapi agar mereka mengetahui apa-
apa yg harus dilakukan dirumah.
4. Terapi Wicara
Anak Down Syndrome tergantung pada orang lain atau bahkan terlalu acuh
sehingga beraktifitas tanpa ada komunikasi dan tidak memperdulikan orang lain.
Terapi ini membantu anak mengembangkan kekuatan dan koordinasi dengan atau
tanpa menggunakan alat.
5. Terapi Remedial
Terapi ini diberikan bagi anak yang mengalami gangguan kemampuan akademis
dan yang dijadikan acuan terapi ini adalah bahan-bahan pelajaran dari sekolah
biasa
6. Terapi Sensori Integrasi
Sensori Integrasi adalah ketidakmampuan mengolah rangsangan / sensori yang
diterima. Terapi ini diberikan bagi anak Down Syndrome yang mengalami
gangguan integrasi sensori misalnya pengendalian sikap tubuh, motorik kasar,
motorik halus dan lain-lain. Dengan terapi ini anak diajarkan melakukan aktivitas
dengan terarah sehingga kemampuan otak akan meningkat.
7. Terapi Tingkah Laku (Behaviour Theraphy)
Mengajarkan anak Down Syndrome yang sudah berusia lebih besar agar
memahami tingkah laku yang sesuai dan yang tidak sesuai dengan norma- norma
dan aturan yang berlaku di masyarakat.
8. Terapi alternatif
Penanganan yang dilakukan oleh orangtua tidak hanya penanganan medis tetapi
juga dilakukan penanganan alternatif. Hanya saja terapi jenis ini masih belum
pasti manfaatnya secara akurat karena belum banyak penelitian yang
membuktikan manfaatnya. Terapi alternatif tersebut di antaranya adalah :
1) Terapi Akupuntur
Terapi ini dilakukan dengan cara menusuk titik persarafan pada bagian tubuh
tertentu dengan jarum. Titik syaraf yang ditusuk disesuaikan dengan kondisi
sang anak.
2) Terapi Musik
Anak dikenalkan nada, bunyi-bunyian, dan lain-lain, dengan begitu stimulasi
dan daya konsentrasi anak akan meningkat dan mengakibatkan fungsi tubuhnya
yang lain juga membaik
3) Terapi Lumba-Lumba
Sel-sel saraf otak yang awalnya tegang akan menjadi relaks ketika mendengar
suara lumba-lumba.
4) Terapi Craniosacral
Terapi dengan sentuhan tangan dengan tekanan yang ringan pada syaraf pusat.
Dengan terapi ini anak Down Syndrome diperbaiki metabolisme tubuhnya
sehingga daya tahan tubuh lebih meningkat.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Lakukan pengkajian perkembangan
2. Dapatkan riwayat keluarga, terutama yang berkaitan dengan usia ibu atau anak lain
mengalami keadaan serupa
3. Observasi adanya manifestasi Sindrom Down/Karakeristik Fisik (Paling sering
terlihat)
- Tengkorak bulat kecil dengan oksiput datar
- Lipatan epikantus bagian dalam dan fisura palpebra serong (mata miring ke atas
dan keluar)
- Hidung kecil dengan batang hidung tertekan kebawah (hidung sadel)
- Lidah menjulur kadang berfisura
- Mandibula hipoplastik (membuat lidah tampak besar)
- Palatum berlengkung tinggi
- Leher pendek tebal
- Muskulatur Hipotonik (perut buncit, hernia umbilikus)
- Sendi hiperfleksibel dan lemas
- Tangan dan kaki lebar, pandek tumpul
- Garis simian (puncak transversal pada sisi telapak tangan)
4. Intelegensia
- Bervariasi dan retardasi hebat sampai intelegensia normal rendah
- Umumnya dalam rentang ringan sampai sedang
- Kelambatan bahasa lebih berat daripada kelambatan kognitif
5. Anomaly congenital (peningkatan insiden)
- Penyakit jantung congenital (paling umum)
- Defek lain meliputi: Agenesis renal/kegagalan pembentukan ginjal di janin,
atresia duodenum/obstruksi duodenum, penyakit hiscprung/faces tertahan di
usus, fistula esophagus/sambungan abnormal esofagus dan trakea, subluksasi
pinggul/dislokasi sebagian tulang panggul. Ketidakstabilan vertebra servikal
pertama dan kedua (ketidakstabilan atlantoaksial)
6. Masalah Sensori (seringkali berhubungan)
 - Kehilangan pendengaran konduktif (sangat umum)
- Strabismus/mataa juling
- Nistagmus/gerakan bola mata tdk terkendali
- Katarak
- Konjungtivitis
7. Pertumbuhan dan perkembangan seksual
- Pertumbuhan tinggi badan dan BB menurun, umumnya obesitas
- Perkembangan seksual terhambat, tidak lengkap atau keduanya
- Infertile pada pria, wanita dapat fertile
- Penuaan premature umum terjadi, harapan hidup rendah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d kesuliatan pemberian
makanan karena lidah yang menjulur dan palatum yang tinggi.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d disfungsi neuromuskular
3. Risiko Cedera dengan factor risiko gangguan fungsi psikomotor, kognitif
4. Risiko Infeksi dengan factor risiko imunosupresi
5. Hambatan Komunikasi Verbal b.d Gangguan Perkembangan
6. Risiko Keterlambatan Perkembangan dengan factor risiko gangguan genetik
 C. PKDM

GENETIK : RADIASI : 30 % ibu dng SD INFEKSI AUTOIMUN : AYAH : IBU :

ketururan pernah mengalami radiasi perbedaan 20-30% kasus Mengandung >35 thn,
didaerah perut sebelum autoantibody tiroid ekstra perubahan hormonal dan
terjadinya konsepsi pada ibu kromosom 31 konsentrasi hormonal
menjelang menopause

Zigot
(mengandung asam deosiribosa
nukleat dan protein)

Membentuk
kromosom

KROMOSOM
(terdiri dari sentromer dan
lengan) Gangguan Proses
Genetik
Pembelahan sel/ metafase

Gangguan
Trisomi 21 Non Disjunction Terjadi kelainan pembentukan imunitas
Mosaic

Autoimun
Kelebihan kromosom Translokasi Kromosom lebih dari satu jenis
berjumlah 47 pasang 14, 21, 22 riasan kromosom yg
berbada
Resiko
infeksi
Sindrom
Down

Perubahan sekuensi spektrum

fenotip dan genotip
 Kognitif Kelainan fisik pada
anak

Kecerdasan
menurun Risiko Pertumbuhan tulang Lidah pendek,besar, Hipotonus pada otot
keterlambatan lambat dan menjulur serta nafas
perkembangan palatum tinggi
Interaksi sosial
kurang
Gangguan pada tulang Gangguan fungsi Akumulasi sekret di
dan sendi menelan jalan nafas

Hambatan
komunikasi
verbal Nutrisi kurang dari Aspirasi dan
Resiko tinggi cidera/ jatuh
kebutuhan tubuh respirasi tidak
adekuat

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 NANDA NOC NIC

Domain 2 : Nutrisi Setelah diberikan intervensi … x Manajemen Nutrisi

Kelas 1. Makan 24jam, diharapkan pasien mencapai 1. Mengidentifikasi status nutrisi
tujuan keperawatan dengan kriteria 2. Mengidentifikasi kebutuhan
Ketidakseimbangan hasil : kalori dan jenis nutrien
Nutrisi Kurang Dari Asupan Nutrisi 3. Monitor Asupan makanan
Kebutuhan Tubuh  Asupan kalori terpenuhi 4. Monitor berat badan pasien
b.d kesuliatan  Asupan protein terpenuhi 5. Fasilitasi menentukan
pemberian makanan  Asupan karbohidrat terpenuhi pedoman diet, seperti piramida
karena lidah yang  Asupan serat terpenuhi makanan
menjulur dan Status Menelan 6. Anjurkan posisi duduk
palatum yang tinggi. 7. Kolaborasi pemberian
 Reflek menelan meningkat
medikasi sebelum makan,
 Kemampuan mengunyah
seperti anti emetic jika perlu
meningkat
Terapi Nutrisi
 Usaha menelan ada
1. Monitor intake/cairan dan
 Produksi saliva membaik
hitung masuka kalori perhari
2. Tentukan umlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Kaji preferensi makanan yang
sesuai
4. Dorong pasien untuk memilih
makanan yang setengah lunak
5. Motivasi pasien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
kalsium
6. Pastikan ketersediaan terapi
diet progresif
7. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai diet yang dianjurkan
8. Berikan pasien dan keluarga
contoh tertulis mengenai diet
yang dianjurkan
Domain 11 : Setelah diberikan intervensi … x Pemantauan Respirasi
Keamanan/Perlind 24jam, diharapkan pasien mencapai 1. Monitor frekuensi, irama,
ungan tujuan keperawatan dengan kriteria kedalaman dan upaya
Kelas 2. Cedera hasil : bernapas
Fisik Bersihan jalan napas : 2. Monitor adanya produksi
 Sekresi pada jalan napas sputum
Ketidakefektifan berkurang 3. Monitor adanya sumbatan
 DAFTAR PUSTAKA

Arfin,Behrama kliegman,2000.Nelson :Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:EGC

Brunner and suddarth,2001.Keperawatan Medikal Bedah.Ed.8.Jakarta:EGC
Carpenito,Lynda Juall,2000.Diagnosa Keperawatan.Ed.8.Jakarta:EGC
Conway EE Jr,Sockolow R:Hydrofluoric acid burn in a child, Pediatr Emer Care 7 (6) :
345,1991.
Ed.Herman T.H.and Komitsuru.S.2014.Nanda Internasional Nursing Diagnosis,Definition
and clasification 2015-2017
Http//Sindrom%20down/Askep%20anak%20dengan%20down%20syndrome%20-%20karya
%20tulisanku.Htm

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan-
down-syndrome

NANDA International. (2015). Diagnosa Keperawatan (10th ed.; Monica Ester, ed.).
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
nursing intervention classification (NIC) (6th ed.). (2015). ELSEVIER.
Nursing Outcome Classification (6th ed.). (2015). ELSEVIER.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatann Indonesia (1st ed.). Jakarta:
dewan pengurus pusat PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Intervensi Keperwatan (1st ed.). Jakarta: dewan pengurus
pusat PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: dewan
pengurus pusat PPNI.

Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta

Soetjiningsih.2004.Tumbuh Kembang Anak.Jakarta:EGC

Wong, D, 2003, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi IV, EGC, Jakarta

Wong, Donna L. 2009. Pedoman Klinis Keperawatan Pedriatrik Edisi 6 Volume 1. Jakara:
EGC
Wong,L.Donna,2001.Buku Ajar Keperawatan Pediatrik.edisi 6.vol 2:Jakarta:EGC