FORMAT PENGKAJIAN

TanggalMasuk RS: …24……/…08…/…2020 TanggalPengkajian : 22/08/2020

NomorRM : ………………………….. RS/Ruangan : cemara
DiagnosaMedis : …Spondilitis Tb …………………………………………..……………………………………………………………

I. BIODATA
A. IdentitasKlien
1. Namainitial : Tn.A………………………………………………………………………..........................
2. Jeniskelamin : Laki-laki/Perempuan
3. TempatTanggalLahir(usia) : ………………………………………poso,29 maret 1999 ………………(… 21…tahun)
4. Golongandarah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin /……Belum kawin…………………………………...…………………………..
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/…………Kristen ……..…………………
7. Suku/Kewarganegaraan : ……………Sunda………………………………………………………………………………
8. Latarbelakangpendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenispekerjaan : pedagang………………………………………………………………………………………
10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat : ……Kawali,kab.Ciamis…………………………………………………………..............
...............................................................

B. IdentitasPenanggungJawab
1. Namainitial : …Ny.D……………………………………................................…………………………..…
2. Jeniskelamin : …perempuan………………………………………………………………………………………
3. Golongandarah : …………………………………………………………………………………………………..…
4. Latarbelakangpendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenispekerjaan : …pedagang……………………………………………………………………………………
6. HubungandenganKlien : ……ibu……………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat : ……kawali,kab.Ciamis………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : …..………………………………………………………
.……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayatkeluhanutama : …- . Keluarga klien mengatakan Klien memiliki riwayat
tuberkulosis paru pada tahun 2014 dan menjalani pengobatan dengan OAT 9 bulan namun tidak tuntas
(putus obat sekitar 7 atau 8 bulan). Kemudian sekitar 3 tahun lalu sudah muncul pembengkakan kelenjar
getah bening hingga mengeluarkan nanah (di sekitar leher). Sejak itu klien sakit-sakitan namun tidak
pernah berobat ke RS. Kemudian sekitar 3 tahun lalu klien jatuh di sekolah, dan langsung tidak dapat
berjalan selama 1 tahun……..………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
……………………………………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
………………………………..…………………………..………………………….………….………………………………………………
3. Keluhan saat pengkajian : ….… Klien kesulitan menggerakan tubuhnya. Kedua kaki sering
mengalami kesemutan. Klien juga mengalami kesulitan untuk merasakan sensasi suhu panas atau dingin
di permukaan tangan. Selain itu juga terdapat luka decubitus di erea bokong dengan ukuran 4x6 cm.
Kedua kaki sering mengalami kesemutan sejak muncul kifosis dan skoliosis. Selain itu klien juga
mengalami masalah kesulitan tidur…………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………….………………………………..………………………………….
…….…..……………………………………………………………………………………………………….………………………………..
………………………………………………………………….………………………………..
…………………………………………………….…………………………….……………………………………………………………….

29 Lampiran A,B& C
 ………………………………..………………..……….……………………………………………………………….
………………………………..…………………………..………………..……….

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang samasepertiini,kapan?……… Klien memiliki riwayat tuberkulosis
paru pada tahun 2014 dan menjalani pengobatan dengan OAT 9 bulan namun tidak tuntas (putus obat
sekitar 7 atau 8 bulan). Kemudian sekitar 3 tahun lalu sudah muncul pembengkakan kelenjar getah
bening hingga mengeluarkan nanah (di sekitar leher)……………….…………..
……………………………………………………………….………………………………..…………………………..……………………
2. Riwayatpenyakitsebelumnya
Diagnosaapa, kapan : ……tidak pernah……………………………………………………………………
Dirawatdimana : ……tidak pernah…………………………………………………………………………
3. Riwayatoperasi : ………………………………tidak pernah………………………………………………………………
Jenisoperasi, kapan : ……tidak pernah…………………………………………………………………………
Dirawatdimana : ……tidak pernah…………………………………………………………………………
4. Riwayatmenerimatransfusidarah, kapan? …tidak pernah……………………………………..…….……………..……
5. Riwayatmendonorkandarah, kapan? …………tidak pernah……………………………..…….……………………………
6. Riwayatalergi
Alergiterhadapapa : ………tidak pernah ……………………………………………………………………
Sejakkapan : ………tidak pernah……………………………………………………………………
Reaksi : ………tidak ada……………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakitketurunan: …………..tidak ada………..…………………………………………………………..………
….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
2. Jumlahanggotakeluarga yang tinggalserumah: ………………………………………………………………….. Orang
3. Analisakeadaankesehatankeluargadanfaktor, resiko: ……………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….
4. GENOGRAM (untuktigagenerasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang
1. Polamakan TERATURTIDAK TERATUR TERATURTIDAK TERATUR
Frekuensi ……………3……………….……. X sehari ……………2……………………. X sehari

30 Lampiran A,B& C
 Jumlah ± …………..………… Sdm ± …………..………… Sdm
Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………
Kebiasaanngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
3. Polatidurdalamsehari Malam = ± ……………. Jam,
Malam = ± ……………. Jam,
Siang/Sore = ± ……………….. Jam Siang/Sore = ± ……………….. Jam

Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang

4. PolaBAK ± ……………………….….. Xsehari ± ……………….………..….. Xsehari
Warna …………………...……………………… …………………...…………………………
Jumlah ± …………..……………….… cc/hari ± ……………………..………… cc/hari
Ada keluhan ……………………………………………… ………………………………………………
Kebiasaanngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Pola BAB
± …………………….…..….. Xsehari ± …………..………………….. Xsehari

Warna …………………...………………………. …………………...…………………………

Konsistensi …………………...………………………… …………………...…………………………
Ada keluhan …………………...………………………… …………………...…………………………
7. Polaseksual
AKTIFPASIF AKTIFPASIF

Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

8. Kebiasaanolahraga
± …………..………… x/minggu ± …………..………… x/minggu

9. Ritual keagamaan
…………………...………………………… …………………...…………………………

10. Merokok
TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……...bungkus/hari Frekuensi = ± ……..bungkus/hari
11. Minumalkohol
TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

12. Jenisobat yang dikonsumsi di rumah (namadandosisnya) TIDAK ADA ADA

a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : ……Baik……………………………………………………………….…………………….…….……
2. Penampilan : ……baik…………………………………………………………….…………………….…….……
3. Bentuktubuh/postur : ……tegak……………………………………………………………….…………………….…….……
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….…….……
5. Ekspresiwajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……
6. Gaya/carabicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……
7. Gerakaninvolunter : TIDAK ADA ADA………………………………….…………………….…….……

31 Lampiran A,B& C
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos MentisApatisDelirium SomnolenSoporKoma
2. GCS : Eye= ……1…… Verbal= …1………. Motorik= ………1……..
3. TINGGI BADAN : ………………………. cm
4. BERAT BADAN : ………………………. Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanandarah : ………………………… mmHg
Nadi : ………………………… kali/menitREGULERIREGULER
Suhubadan : ………………………… °C
Pernapasan : …………………………kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaankepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentukkepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenisrambutdanwarna : ………………………………………………………………………………………....
*Penyebaranrambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihanrambut : ………………………………………………………………………………………....
Palpasi:
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............

7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warnakulit : MERATATIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADAADA………..…..…………………………….............
Teskekuatanotot-ototwajah : …………………………………………………….………………………….............
Tessensitivitaskulitwajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:
*Alismata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulumata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaanpalpebra, warna : BAIKOEDEMACEKUNG…………..…………………..
*Keadaankonjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….
*Warnasklera : MERAH/IRITASIIKTERIK ……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm
*Reaksi pupil cahayalangsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Teslapangpandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tesotot/reaksidekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tesbutawarna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tesketajamanpenglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaantelinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihantelinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…

32 Lampiran A,B& C
 *Serumen : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Pengeluarancairan : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Menggunakanalat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA……………………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Tespendengaran:
Rinnie (hantaranudaradanos) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
Weber (hantarantulang) : Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaanbibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warnabibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warnamukosamulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihanlidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…
*Warnalidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihangigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisigigi : LENGKAPTIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaantonsil : …………………………………………………………………………………
*Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karanggigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Memakaigigipalsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakanasesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanbicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanmenelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
Tespengecapa, gangguan : ManisNORMALABNORMAL……….…………………….
PahitNORMAL TABNORMAL ….………………………
AsamNORMAL ABNORMAL.…….………………………
AsinNORMALABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaanseptumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakanimplan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
MaxilarisNYERI TIDAK NYERI
Tespenghidu : NORMALABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisileher : ………………………,SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*KelenjarThyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Artericarotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…

33 Lampiran A,B& C
 Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaankulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saatnapas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
Fail chest
*Upayapernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Polapernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR
*Jenispernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA
*Empisemasubkutis :TIDAKADA ADA…….……………………………………..…..
Palpasi:
*Massa : ……………………………………………………………………….………..
*Nyeri : ……………………………………………………………………….…………
*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS…………………………
*Fraktur costae : TIDAK ADAADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suaraparu-paru : SONOR HIPERSONOR
Auskultasiparu-paru:
*Suaranapas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyitambahan : RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
RALES Kanan + / - Kiri + / -
WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakanbendaasing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyijantung I dan II : REGULERIREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyitambahan : MURMUR= + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaanmamaedanareola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagianbelakang)
Inspeksi:

34 Lampiran A,B& C
 *Bentuktulangpunggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeriketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Frakturvetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………
THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentukperut : ……………………………………………………………………….………..
*Kulit : ……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakanbendaasing :.……………………………………………………………………….………..
*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
*Bisingusus : ……………………………………………………………………….………..
*Peristaltikusus : ………………………… X/menit

Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………
*Lien : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………
*Nyeritekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyerilepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANIHIPERTIMPANI……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Polamenstruasi : TERATURTIDAK TERATUR.…………….…… hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA

Kehamilanke = …………………………………………
Anakke = …………………………………………
Riwayataborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….…………………………..
*Menggunakanbendaasing :…………………………………………….…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
*Infeksijamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria

35 Lampiran A,B& C
 Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMALABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisiumuretraeksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warnakulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakanbendaasing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksijamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………
*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………
Palpasi:
*Kekuatansfingterani : ……………………………………………………………………….………………
*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleksbiceps : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekstriceps : ……………………………………………………………………….………….
b. ExtermitasBawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

36 Lampiran A,B& C
 Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Reflekspatella : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekspatologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………)
Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..)
Lampirkan.
3. Elektrodiagram (ElektroEnselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. Endoskopi
Lampirkan.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberianterapi)

1. Terapimedis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).

37 Lampiran A,B& C
 ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh

Nama : Amelia febrina ida

NPM : 115 019 088

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PALU

PROGRAM ILMU KEPERAWATAN

2020

DATA FOKUS

38 Lampiran A,B& C
Nama Pasien : Tn. A
No RM :
DATA SUBJEKTIV
-Keluarga pasien mengatakan paseien mem.ilki Riwayat
tuberculosis.
-keluarga kliien mengatakan klien sudah 3 tahun lalu
sudah muncul pembbengkakakn kelenjar getah bening
hingga mengeluarkan nanah di sekitar leher. Sejak itu
klien sakit-sakitan namun tidak pernah berobat ke rs.
- keluarga klien juga mengatakan sekitar 3 tahubn lalu
klien jatuh di sekolah dan langsung tidak dapat berjalan
selama satu tahun.
- keluarga mengatakan sekitar 6 bulan SMRS mulai
munvul benjolan di tulang belakang pada mulanya kecil
kelamaan membesar dan membuat tubuh klien
melengkung
39 Lampiran A,B& C
Nama Mahasiswa : Amelia ida
Ruangan :
DATA OBJEKTIV
-klien mengatakan nyeri hebat pada tulang
belakang dengan skala 7-9 dengan posisi berbaring
dan telentang.
-klien terlihat sulit menggerakan tubuhnya.
- klien sering mengalami kesemutan pada kedua
kakinya.
- klien juga mengalami kesulitan tidur.
-pergerakan klien terbatas terdapat gibbus di tulang
belakang sekitar torakolumbar.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.A Nama Mahasiswa : Amelia Ida

No.RM : Ruangan :

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Gangguan muskulokeletal Gangguan
-keluarga mengatakan klien merasakan muskulokeletal
nyeri hebat pada tulang belakang dengan
skala 7-9. Posisi berbaring kiri/kanan dan
tidak bisa terlentang

DO:
- Klien terlihat kesulitan menggerakan
tubuhnya. Kedua kaki sering mengalami
kesemutan

2. DS:
- keluarga pasien mengatakan Selain itu Gangguan system
juga terdapat luka decubitus di erea bokong integumen
dengan ukuran 4x6 cm.
DO:
- Klien mengalami susah tidur

DS:
-
Klien juga mengalami kesulitan untuk
merasakan sensasi suhu panas atau dingin
3 di permukaan tangan Kerusakan system sensory Kerusakan mobilitas
DO: fisik
-pasien nampak lemah
-Nampak dibantu oleh keluarga

DS:
-klien mengatakan Otot-otot pada Gangguan pada system
4. ektremitas terlihat mengecil dengan saraf
pengukuran kekuatan otot 4444
DO
- Klien kesulitan menggerakan tubuhnya

DS:
Hasil pemeriksaan neurosensory terdapat
gangguan pada nervus V

40 Lampiran A,B& C
DO
Kedua kaki sering mengalami kesemutan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PRIORITAS

41 Lampiran A,B& C
Sistem muskuloskletal
1.Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskletal (ekstermitas bawah)
DS :
DO:
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera pada tulang belakang

Sistem integument
1.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.Ditandai dengan:

DS:
-Keluarga pasien mengatakan pasien dibantu oleh keluarga

DO:
-pasien nampak lemah
-Nampak dibantu oleh keluarga

42 Lampiran A,B& C
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

O KEPERAWATAN TINDAKAN

43 Lampiran A,B& C
1. .

44 Lampiran A,B& C
2.

3.

45 Lampiran A,B& C
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No jam implementasi evaluasi

tgl dx

17/ 1. 09.
03/ 00 S=
2020
O=

A=

P=

46 Lampiran A,B& C
18/0 2. 09. S=
3/20 00
20 O=

A=

P=

19/0 3. 09. S=
3/20 00
20 O=

A=

P=

47 Lampiran A,B& C
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

48 Lampiran A,B& C
49 Lampiran A,B& C