LAMPIRAN D

KUESIONER
DATA PERORANGAN
TB PARU

Responden adalah : individu berumur ≥ 15 tahun yang pernah/ sedang mengalami sakit
TB Paru.
Nomor Urut Responden :

A. IDENTITAS PEWAWANCARA, RESPONDEN dan PEMERIKSA :

1 Nama Pewawancara Td Tangan :

2 Tanggal Wawancara

3 Waktu Wawancara Mulai : Selesai :

4 Nama Responden Td Tangan :

5 Nama Pemeriksa/ Tanggal Td Tangan :

6 Status wawancara 1. Lengkap 4. Responden tidak ada

2. Tidak Lengkap 5. Responden menolak

3. Tidak dilanjutkan 6. Lain-lain.............

B. PERKENALAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Nama saya adalah .........................................Saya adalah tim
peneliti dari Stikes Bina Husada. Kami sedang melakukan penelitian mengenai kesehatan dan
upaya pengobatannya. Bila Bapak/ Ibu setuju, Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan
yang mungkin berkaitan dengan Bapak/ Ibu. Partisipasi Bapak/ Ibu sangat kami harapkan,
demikian juga dengan kejujuran dalam menjawab pertanyaan. Kami ke sini bukan untuk
menilai prilaku Bapak/ Ibu, yang inginkan kami lakukan di sini hanya mempelajari kebiasaan
dan praktek yang Bapak/ Ibu lakukan ketika dalam keadaan sakit. Informasi yang Kami
dapatkan akan
C. IDENTITAS sangat berguna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan partisipasi
RESPONDEN

Bapak/No.
No. Ibu.Kode
WawancaraJenis
ini akan berlangsung
Umur kira-kira
Status 30-40Pekerjaan
menit. Atas kesediaan Bapak/
Pendidikan
Ibu meluangkan waktu, Kami akan memberikan kompensasi sebagai ucapan terima kasih.
 Urut Responden Kelamin (thn) Perkawinan

1. Pria 1. Belum 1. Bekerja 1. Tidak

2. Wanita menikah 2. Tidak sekolah
2. Sudah Bekerja 2. Tamat SD
menikah 3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat PT

D. PENGETAHUAN TENTANG TB

1 Apakah penyebab penyakit TB paru? 1. Kuman TB/ bakteri

microbakterium TB
2. Lainnya.....
2 Apakah Saudara tahu gejala penyakit TB paru? 1. Cepat capek
2. Lemah atau lemas
(lingkari apa yang disebut oleh responden, 3. Batuk terus
jawaban bisa lebih dari 1) 4. Sesak napas
5. Tidak bisa tidur
6. Tidak nafsu makan
7. Berat badan turun/ kurus
8. Lain-lain ......................
3 Apakah penyakit TB paru itu menular? 1. Ya menular
2. Tidak menular
(Lingkari satu jawaban)

4 Bagaimana cara penularan TB paru 1. Menghirup udara/ percikan

ludah yang mengandung
kuman saat penderita batuk
atau bersin atau saat
membuang dahak di
sembarang tempat
2. Melalui peralatan makan
minum
3. Berjabat tangan
5 Menurut saudara apakah penyakit TB paru bisa 1. Ya, dapat
disembuhkan? 2. Tidak dapat
3. Tidak tahu
(Lingkari satu jawaban)

2. SIKAP TERHADAP PENYAKIT TB PARU

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
 apabila tidak setuju jawab tidak

Tidak Ya

1 Saya menderita sakit TB paru

2 Saya malu menderita TB paru

3 Saya memberitahu keluarga atau teman bahwa sakit TB paru

4 Saya berobat jika sakit TB paru

3. RIWAYAT KELUHAN PENYAKIT TB PARU

1 Adakah anggota keluarga/sanak keluarga yang sakit TB paru? 1. Ada

(Lingkari satu jawaban) 2. Tidak ada
2 Bila ada, apakah yang bersangkutan tinggal serumah dengan 1. Ya
anda? 2. Tidak
(Lingkari satu jawaban)
3 Apa masalah kesehatan yang sdr alami sebelum berobat? 1. Cepat capek
(jawaban bisa lebih dari satu) 2. Lemah atau lemas
3. Batuk terus
4. Sesak napas
5. Tidak bisa tidur
6. Tidak nafsu makan
7. Berat badan
turun/kurus
8. Lain-lain ...............

4. ANJURAN BEROBAT

1 Pada saat Sdr mengalami keluhan kesehatan tersebut diatas, 1. Ada, yaitu....
adakah seseorang yang menganjurkan Sdr untuk berobat? 2. Tidak ada
(Lingkari satu jawaban)
2 Apakah petugas kesehatan menginformasikan penyakit yang 1. Ya
sedang Sdr alami? 2. Tidak
(Lingkari satu jawaban)
3 Bila Ya, menurut petugas kesehatan: apakah penyakit Sdr 1. TB paru
(Lingkari satu jawaban) 2. Lainnya .....
3. Tidak tahu

5. PERSEPSI TERHADAP STATUS KESEHATAN

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
 apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Menurut saya kesehatan lebih penting dibandingkan kekayaan
2 Saya merasa khawatir dengan kesehatan saya
3 Saya merasa iri melihat orang lain yang lebih sehat

6. PERSEPSI ANCAMAN TUBERKULOSIS

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Menurut saya TBC paru sangat berbahaya bagi semua orang
2 Menurut saya penyakit TBC paru dapat menular pada orang lain
3 Menurut saya sakit TBC paru dapat menyebabkan kematian

7. PERSEPSI MANFAAT BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Menurut saya berobat TB paru ada manfaatnya
2 Bila Ya ada manfaatnya: Menurut saya manfaatnya adalah:
a. Tidak menularkan penyakit ke anggota keluarga lain
b. Bila sembuh akan lebih kuat bekerja
c. Bila sembuh akan lebih segar
d. Bila sembuh akan lebih sehat
3 Saat ini saya minum obat TB paru supaya sembuh

8. PERSEPSI HAMBATAN BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Saya ada keluhan selama minum obat TB paru
2 Saya merasa ada halangan/kesulitan selama berobat TB paru
3 Halangan atau kesulitan tersebut adalah:
a. Tempat berobat jauh
b. Tidak ada yang mengantar
c. Tidak punya ongkos untuk berobat
d. Menunggu giliran dipanggil sangat lama
e. Obatnya banyak sekali
f. Makan obatnya berbulan-bulan
g. Bila makan obat menjadi mual
h. Bila makan obat terasa pusing

9. PERSEPSI SELF EFFICACY

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Saya berobat TB paru atas biaya sendiri (Biaya global/total)
2 Saya sampai sekarang masih minum obat TB paru
3 Saya akan tetap minum obat walaupun ada keluhan

10. PENGARUH LINGKUNGAN SOSIAL

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya
1 Ada keluarga/tetangga saya yg meninggal karena sakit TB paru
2 Ada keluarga/tetangga saya yg dirawat karena sakit TB paru
3 Di daerah tempat saya tinggal banyak yang sakit TB paru

11. PERANAN / KEBERADAAN PENGAWAS MINUM OBAT

1 Menurut saya pasien TB paru harus didampingi pengawas 1. Tidak
minum obat (PMO) 2. Ya
(lingkari satu jawaban) 3. Tidak Tahu
2 Menurut saya tugas PMO adalah mengingatkan minum obat 1. Tidak
(lingkari satu jawaban) 2. Ya
3. Tidak tahu
3 Menurut saya tugas PMO adalah mengantar kontrol ke 1. Tidak
puskesmas 2. Ya
(lingkari satu jawaban) 3. Tidak Tahu
4 Menurut saya tugas PMO mengawasi minum obat 1. Tidak
(lingkari satu jawaban) 2. Ya
3. Tidak Tahu
5 Saya mempunyai keluarga yang mendamping (PMO) 1. Tidak
(lingkari satu jawaban) 2. Ya

6 Hubungan PMO dengan saya adalah 1. Suami/isteri

(lingkari satu jawaban) 2. Anak/menantu
3. Ayah/Ibu
4. Kakak/adik
5. Keluarga lain
6. Lain-lain…
7 Saya diingatkan minum obat TB paru 1. Setiap hari
2. Setiap minggu
3. Setiap bulan
4. Tidak pernah
8 Saya diberi penjelasan oleh petugas kesehatan cara minum 1. Tidak
obat saat saya menerima obat TB paru 2. Ya
9 Saya minum obat TB paru Tahap 1 : setiap hari
(lingkari satu jawaban) adalah
1x sehari = ….Macam
2x sehari = ….Macam
Suntik 1 x sehari = ….
12. KEPATUHAN MINUM OBAT TUBERKULOSIS PARU
1 Berapa lama Sdr minum obat TB sampai sembuh? 1. 2 bulan
(lingkari satu jawaban) 2. 4 bulan
3. 6 bulan
4. 9 bulan
5. Lain-lain …
2 Sudah berapa lama Sdr minum obat TB paru? 1. ………… hari
2. ………… bulan
3 Apakah selama minum obat pernah berhenti minum 1. Tidak
obat TB paru? 2. Ya
(lingkari satu jawaban)
4 Bila ya, apa penyebabnya? 1. Lupa
(lingkari satu jawaban) 2. Bosan
3. Obatnya habis
4. Tidak ada obat di
UPK
5. Pindah
6. Lain-lain …
5 Berapa lama pengobatan penyakit TB paru? 1. 2 bulan
(lingkari satu jawaban) 2. 4 bulan
3. 6 bulan
4. 9 bulan
5. Lain-lain…
6 Apakah pasien TB paru boleh berhenti minum obat 1. Boleh
sebelum selesai jangka waktunya karena merasa sudah 2. Tidak boleh
sembuh
(lingkari satu jawaban)
7 Bila tidak boleh, mengapa?
Tuliskan jawabannya …………….
8 Bagaimana Sdr mendapakan obat TB paru selama ini? 1. Membeli di UPK
(lingkari apa yang disebut oleh responden, jangan 2. Mengambil gratis
dibacakan, jawaban bisa lebih dari 1) 3. Diambilkan PMO
4. Diantar ke rumah
oleh petugas
kesehatan
5. Dll

13. DUKUNGAN KELUARGA

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak Tidak Ya

1 Sakit TB paru membatasi pergaulan saya dengan keluarga atau teman

2 Ada yang mengingatkan saya untuk minum obat TB paru

3 Keluarga saya mengharapkan saya segera sembuh dari penyakit

4 Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang

kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru

14. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN dan KELUARGA

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan Beri tanda √
apabila tidak setuju jawab tidak
Tidak Ya

1 Pelayanan petugas kesehatan baik dan menyenangkan

2 Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara minum obat

3 Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara pengambilan dahak

untuk pemeriksaan

4 Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang

kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru