PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN HOME CARE

No. Dokumen : 017/SOP/PMP-AWHC/VI/2020

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2020
Halaman : 1/2

PRAKTIK MANDIRI Ns.SUHARDI,S.Kep

PERAWAT NIRA.64090410025

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang seperti kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Ruang Lingkup Prosedur ini berlaku mulai dari penunjukan penaggung jawab
sampai dengan pendokuntasian pemeriksaan rutin.
4. Referensi Permenkes 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU 38
tahun 2018 tentang Keperawatan
5. Kebijakan -
6. Langkah- a. Petugas mengucapkan salam, dan menyebutkan maksud dan
Langkah/ tujuan.
Prosedur b. Petugas menanyakan keluhan tambahan
c. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
d. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
e. Petugas menanyakan riwayat alergi
f. Petugas menanyakan kehidupan sosial pasien
g. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
h. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
i. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
j. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Petugas mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
l. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
m. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
n. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas untuk

ADHIRA WOUND AND HOME CARE

 PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN HOME CARE

No. Dokumen : 017/SOP/PMP-AWHC/VI/2020

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2020
Halaman : 2/2

PRAKTIK MANDIRI Ns.SUHARDI,S.Kep

PERAWAT NIRA.64090410025

pemeriksaan penunjang.
o. Petugas merujuk ke Puskemas jika keadaan pasien tidak bisa
ditangani dirumah
p. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
q. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam status pasien
7. Dokumen a. Reaksi medis
Terkait b. Catatan Tindakan
c. Formularim Rujukan

ADHIRA WOUND AND HOME CARE