1.peng. Rumah Dinas Teuku Umar - Brian

Lokasi Paket :
Nama Paket 1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Jl. Teuku Bojonegoro
Bojonegoro Umar,Bojonegoro
Lokasi Kegiatan : Jl. Teuku Umar,Bojonegoro
Tahun Anggaran 2020 Produk Pekerjaan :
Dua Ribu Dua Puluh

PAGU Rp. 13,500,000.00 Dokumen Pengawasan
Lengkap (termasuk
HPS Rp. 13.475.000,00 Laporan)
Tiga Belas Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Penawaran Rp. 13.392.500,00

Tiga Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
SPK / Nego Rp. 13.255.000,00

Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Masa Pelaksanaan 30 Hari KalenderTiga puluh
Lingkup Pekerjaan Pengawasan Gedung
KPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Alamat Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro

No. Telp 0353-881551
Nama KPA Ir. SUHARDONO, MT.

NIP NIP. 19631126 199001 1 002
Nama PPK PURWANTO, ST, MM
NIP NIP. 19620907 198508 1 003

Pejabat Pengadaan BAMBANG WIJANARKO
NIP NIP. 19750622 2010 01 1 001

Pejabat Penerima HADI PRAMONO, ST.
NIP NIP. 19650408 198703 1 015

Pejabat Penatausahaan Barang Milik Daerah SRI MASTUTI
NIP. 19680224 200701 2 013

Tim Teknis Ketua ARIE WICAKSONO, ST NIP. 19700511 199203 1 006
Sekretaris PIPIET ELYASWINOTO, ST
Anggota ARIF BUDIONO

Anggota
Anggota
Bendahara Pengeluaran NEMOK
NIP NIP. 19630312 199103 1 013
Program (10323) Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro

Kegiatan (10323003) Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro
Kode Rekening 5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Status DPA DPPA 914/104.P/203.2/2020 Tanggal 23 April 2020

P-APBD
SK PPK 821.2/00217/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020
SK Pejabat Pengadaan 821.2/00212/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020
SK Pejabat Penerima 821.2/00215/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020
PENGELOLA TEKNIS CIPTA KARYA
Koordinator Ir. BAJU TRIHAKSORO, MM.

Pelaksana Bantuan Teknis Kegiatan NIP. 19650823 199403 1 008
Koordinator FIRTA RIYANTI DEWI KS, ST, MT

Bantuan Tenaga Teknis Perencanaan NIP. 19720424 200501 2 007
Koordinator Ir. WAHYU SUKOCO, MM

Bantuan Tenaga Teknis Pelaksanaan NIP. 19610901 199603 1 001
Koordinator ASDITA APRILIASARI, ST, MT

Bantuan Tenaga Teknis Pengawasan NIP. 19820423 201001 2 016 PTK CIPTA KARYA
Tenaga Pengelola Teknis RISQI CAHYANI, ST, MT 1 ACHMAD IRFAN SAYIDIN, ST, M.MT
NIP. 19770321 201001 2 007 NIP. 19611218 198803 1 006

2 KOKOH BUDI SATRIYO, ST
Nama Perusahaan CV. BRIAN BERSAUDARA NIP. 19831211 201101 1 006
Direktur ERNAWATI, S.Pd 3 LILIK HARIYONO, ST
Direktur NIP. 19781009 201101 1 003

Alamat Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo 4 MAHASON MANURUNG, ST
Bojonegoro NIP. 19660929 199803 1 003
No. KTP 3524042605820000 5 MUADJIR

a. No/tgl.SIUJK 1-3522-4-0045-088209, Tgl. 28 Februari 2019 NIP. 19610325 198508 1 001
b. Masa berlaku Ijin Usaha 28 Februari 2022 6 RIO PANDU PRADITYO, ST

c. Instansi Pemberi Ijin Usaha Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro NIP. 19771213 200312 1 001
a. Akta Pendirian & Akte Perubahan Salinan 7 RISQI CAHYANI, ST, MT

b. Nomor 4 NIP. 19770321 201001 2 007
c. Tanggal 09 Juni 2020 8 RIYANTO, Amd
d. Nama Notaris DIDIEK WAHJU INDARTA, SH NIP. 19610118 198508 1 003

a. Nomor Pokok Wajib Pajak 80.303.303.4-601.000 9 SLAMET, ST, MT
Nomor SBU 2–3522–14–086–1–13–088209 NIP. 19670412 200212 1 001

Bank Jatim 0081051534 10 TAUFIKURRAHMAN, ST, MT
Cabang Cabang Bojonegoro NIP. 19720705 199402 1 004

JADWAL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 602.1/9070/BA.PJS/103.6.3/2020
Program : Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro

Kegiatan : Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro
Pekerjaan : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Sumber Dana : DPPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Tahun Anggaran : 2020
NO. URAIAN OLEH TGL. SURAT HARI NOMOR SURAT
1 Permintaan Pengadaan Langsung PPK 29 Juli 2020 29 Juli 2020 602.1/9069/PP/103.6.3/2020
2 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) PPK 29 Juli 2020 29 Juli 2020 602.1/XXX/103.6.3/2020
3 BA Penyusunan jadwal dan sistem Pejabat Peng. 30 Juli 2020 30 Juli 2020602.1/9070/BA.PJS/103.6.3/2020
4 Undangan Pengadaan Langsung Pejabat Peng. 30 Juli 2020 30 Juli 2020602.1/9071/UND.PL/103.6.3/2020
5 BA Aanwijzing Pejabat Peng. 30 Juli 2020 30 Juli 2020602.1/9072/BA.ANW/103.6.3/2020
6 Pemasukan Dokumen Penawaran Penyedia 4 Agustus 20204 Agustus 2020 002/BB/V/2020
7 BA Evaluasi Penilaian Adm. & Teknis Pejabat Peng. 7 Agustus 20207 Agustus 2020
602.1/9418/BA.EV/103.6.3/2020
8 Undangan Pembukaan Penawaran Pejabat Peng. 10 Agustus 2020

10 Agustus 2020
602.1/9471/P.PEN/103.6.3/2020
9 BA Pembukaan Dokumen Penawaran Pejabat Peng. 11 Agustus 2020

11 Agustus 2020
602.1/9538/BA.PEN/103.6.3/2020
10 Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Pejabat Peng. 11 Agustus 2020

11 Agustus 2020
602.1/9539/NEGO/103.6.3/2020
11 BA Klarifikasi dan Negoisasi Pejabat Peng. 12 Agustus 2020

12 Agustus 2020
602.1/9586/BA.KLA/103.6.3/2020
12 Penetapan Pengadaan Pejabat Peng. 12 Agustus 2020

12 Agustus 2020
602.1/9587/P.PEN/103.6.3/2020
13 BA Hasil Pengadaan Langsung Pejabat Peng. 13 Agustus 2020

13 Agustus 2020
602.1/9646/BA.HPL/103.6.3/2020
14 Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Pejabat Peng. 14 Agustus 2020

14 Agustus 2020
602.1/9696/LHEP/103.6.3/2020
15 Surat Penunjukan Penyedia (SPPBJ) PPK 18 Agustus 2020

18 Agustus 2020
602.1/9742/SPPBJ/103.6.3/2020
16 Surat Perjanjian Kerja (SPK) PPK 19 Agustus 2020

19 Agustus 2020602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
17 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) PPK 19 Agustus 2020

19 Agustus 2020
602.1/9804/SPMK/103.6.3/2020
18 Permohonan Pemeriksaan Penyedia 17 September 2020 Thursday 006/BB/IX/2020
19 BA Kemajuan Pekerjaan PPK 17 September 2020 Thursday602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020
20 BA. Serah Terima Hasil Pekerjaan PPK 17 September 2020 Thursday 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020
21 BA. Penyerahan PPK 17 September 2020 Thursday 602.1/10774/PENY/103.6.3/2020
22 BA. Pemeriksaan Administrasi PPK 17 September 2020 Thursday

602.1/10775/BA.PERIKSA/103.6.3/2020
23 Permohonan Pembayaran Penyedia 17 September 2020 Thursday 007/BB/IX/2020
24 BA. Pembayaran PPK 30 September 2020Wednesday

602.1/11253/BA.PEM/103.6.3/2020
Surabaya, 30 Juli 2020
Pejabat Pembuat Komitmen

UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
RINGKASAN KONTRAK
JASA PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG
SKPD : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur
Kode Rekening : 522
(Prog) (Kegiatan) : Program Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro (10323)
;
Kegiatan Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah
UPT. PJJ Bojonegoro (10323003) ;
Jumlah biaya : Rp. 13.255.000,00 Add Rp.
Untuk Pembayaran : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan
Rekening Bank : Jembatan Bojonegoro
PT. Bank Jatim Cabang Bojonegoro No. Rekening 0081051534
Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. BRIAN BERSAUDARA
Kualifikasi : Kecil
Alamat : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 Bojonegoro
Nama Direktur : ERNAWATI, S.Pd
SPK/Surat Perjanjian : Tgl. 19 Agustus 2020 No. 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
Surat Perintah Mulai Kerja : Tgl. 19 Agustus 2020 No. 602.1/9804/SPMK/103.6.3/2020
Batas Akhir Penyelesaian Pek. : Tgl. 17 September 2020
Penyerahan ke I ( 100 % ) : Tgl. 17 September 2020 No. 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020
Penyerahan II : Tgl. No.
D ENDA : Per - hari : ‰ / Rp. ………….

Ditetapkan :……… hari sebesar : Rp.
Addendum Tgl. No.
Tgl. No.
Tgl. No.
Perihal Addendum :
:
SPM : 1. Tgl. No. Sebesar Rp. 13,255,000.00

2. Tgl. No. Sebesar Rp.
Catatan : 1. Kep. Penetapan Pemenang Tgl. 12 Agustus 2020 No. 602.1/9587/P.PEN/103.6.3/2020

2. Kep. Penunjukan Pekerjaan Tgl. 18 Agustus 2020 No. 602.1/9742/SPPBJ/103.6.3/2020
3.
4.
Pembayaran menurut perjanjian Realisasi Pembayaran

SP2D
Pembay. Angs. Prosentase Jumlah Uang Tanggal Nomor Jumlah uang Ket
ke % Pek Selesai
I 100% Laporan Bulanan Rp 13,255,000.00
II
III
IV Jumlah :
V
Bojonegoro, 2020
KPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Ir. SUHARDONO, MT.

NIP. 19631126 199001 1 002
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur
==Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah==
Pekerjaan :
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan
Jalan dan Jembatan Bojonegoro sesuai Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 Tanggal 19 Agustus 2020.

Bojonegoro, 30 September 2020
13,255,000.00
ERNAWATI, S.Pd
Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro Telp. 0353-881551
DAFTAR PERHITUNGAN PPH
SPP Tgl./ Nomor :
Nama Rekanan : CV. BRIAN BERSAUDARA

N.P.W.P : 80.303.303.4-601.000
Alamat : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo
Bojonegoro
Uraian Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan
dan Jembatan Bojonegoro
Harga Borongan : Rp. 13,255,000.00
Dasar Pengenaan Pajak : Rp. 12,050,000.00
PPh pasal 4 ayat 2 yang : 4.00 % x Rp. 12,050,000.00 = Rp. 482,000.00
dipungut
PPN yang dipungut : 10.00 % x Rp. 12,050,000.00 = Rp. 1,205,000.00
JUMLAH PENERIMAAN BERSIH = Rp. 11,568,000.00
BENDAHARA PENGELUARAN
NEMOK
NIP. 19630312 199103 1 013
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 602.1/11253/BA.PEM/103.6.3/2020
Pada hari ini Wednesday tanggal Tiga puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. N a m a : PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Yang Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU
II. N a m a : ERNAWATI, S.Pd

Jabatan : Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA
Yang Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
Berdasarkan :
a. DPPA - SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2020
Nomor : 914/104.P/203.2/2020 Tanggal 23 April 2020
b. SPK Nomor 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 Tanggal 19 Agustus 2020
c. Pekerjaan :
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar 100 % dari nilai kontrak atau sebesar Rp.
13.255.000,00 (Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah).
Dengan rincian sebagai berikut :

Kode PPN Rp
Uraian pekerjaan Biaya Rp Jumlah Rp
Rekening (10%)
1 2 4 5 6
5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 12,050,000.00 1,205,000.00 13,255,000.00
JUMLAH TOTAL 12,050,000.00 1,205,000.00 13,255,000.00
Terbilang : Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Sisa pembayaran :
Perhitungan pembayaran menjadi sebagai berikut :
1. Nilai Surat Perintah Kerja (SPK) = Rp 13,255,000.00
2. Yang dibayar tagihan ini = Rp 13,255,000.00
3. Sisa Pembayaran = Rp -
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) dan dinyatakan sah setelah ditanda tangani oleh kedua
belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. BRIAN BERSAUDARA Pejabat Pembuat Komitmen
ERNAWATI, S.Pd PURWANTO, ST, MM

Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA NIP. 19620907 198508 1 003
Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Ir. SUHARDONO, MT.

NIP. 19631126 199001 1 002
Nomor : 007/BB/IX/2020 Bojonegoro, 17 September 2020
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran 100 % dari Nilai Surat Perintah Kerja (SPK)
Kepada Yth :
Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) No. 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 tanggal 19 Agustus 2020 dan Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan 100 % No. 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020 Tanggal 17 September 2020 untuk pekerjaan
:
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Termijn sebesar 100 % dari Nilai SPK atau sebesar Rp.
Termijn pembayaran tersebut di atas harap dimasukkan ke Rekening Nomor : 0081051534 atas nama CV. BRIAN
BERSAUDARA, alamat Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo Bojonegoro.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami
CV. BRIAN BERSAUDARA
ERNAWATI, S.Pd
Direktur
DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : 602.1/10775/BA.PERIKSA/103.6.3/2020
Lengkap
Lengkap
No. Jenis Dokumen Diperiksa tidak sesuai/ Ket
Sesuai
tidak lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen program/penganggaran (DPA) dicentang √
2 Surat penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- Spesifikasi teknis/KAK
- Gambar rencana (bila diperlukan)
5 Dokumen pemilihan penyedia (pembelian langsung

tidak perlu)
6 Dokumen kontrak dan perubahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan :
- BAST
- BA Penyerahan Barang/Jasa
8 Dokumen Lainnya (Bila perlu)
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
HADI PRAMONO, ST.

NIP. 19650408 198703 1 015
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : 602.1/10775/BA.PERIKSA/103.6.3/2020
Pada hari ini Thursday tanggal Tujuh belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Kantor
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HADI PRAMONO, ST.
NIP. : 19760427 201101 1 004
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Nomor :
821.2/00215/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan UPT.
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap
penyerahan pekerjaan :
Penanda Tangan Kontrak : PPK Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ
Bojonegoro
Kontrak Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
Tanggal : 19 Agustus 2020
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan (Sesuai huruf
yang dilingkari) :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran UPT. Pengelolaan Jalan
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro untuk memerintahkan Penanda Tangan
Kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
HADI PRAMONO, ST.

NIP. 19650408 198703 1 015
Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 602.1/10774/PENY/103.6.3/2020
Tanggal : 17 September 2020
REKAPITULASI RINCIAN BIAYA
OPD : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur

Nama Paket : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Lokasi : Jl. Teuku Umar,Bojonegoro
Dana : DPPA - SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

(Rp.)
1 2 3
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
1 13,255,000.00
Bojonegoro
TOTAL BIAYA (SUDAH TERMASUK PPN 10 %) 13,255,000.00
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa
Nomor : 602.1/10774/PENY/103.6.3/2020
RINCIAN HARGA KONTRAK

JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
NO. URAIAN PEKERJAAN SAT. VOL.
orang Bulan
/Unit /Hari (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
A. Biaya Tenaga Ahli
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
B. Biaya Tenaga Pendukung
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL (I) 10,800,000.00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
A. Biaya Peralatan Kantor
1 Perlengkapan Survey Lapangan Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
1 Laporan Bulanan Bk 1.00 3.00 3.00 100,000.00 300,000.00
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (II) 1,250,000.00
JUMLAH TOTAL BIAYA (I) + (II) 12,050,000.00
PPN 1,205,000.00
JUMLAH AKHIR 13,255,000.00

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA
Nomor : 602.1/10774/PENY/103.6.3/2020
Pada hari ini Thursday tanggal Tujuh belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
NIP. 19620907 198508 1 003
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro
II. N a m a : SRI MASTUTI
NIP. 19680224 200701 2 013

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/jasa hasil pekerjaan :
sesuai dengan Bukti Kontrak Nomor 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 Tanggal 19 Agustus 2020;
2. PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik penyerahan barang/jasa tersebut sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
SRI MASTUTI PURWANTO, ST, MM

NIP. 19680224 200701 2 013 NIP. 19700511 199203 1 006
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020
LAMPIRAN BAST


(Rp.)
1 2 3
1 13,255,000.00
Bojonegoro

Bojonegoro

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020

JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
orang Bulan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00
PPN 1,205,000.00

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 602.1/10773/BAST/103.6.3/2020
Pada hari ini Thursday tanggal Tujuh belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh , kami yang bertanda
NIP. 19620907 198508 1 003

Alamat : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo Bojonegoro

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan sesuai dengan :
Kontrak : Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan tersebut, dengan rincian
jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit terjadi :

a. Ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak; dan/atau
b. Penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak;
Maka penyedia dikenakan sanksi ganti kerugian sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan.

Lampiran Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan
Nomor : 602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020
OPD
Dinas Pekerjaan: Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur
Kegiatan : #NAME?
Nama Paket : #NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
#NAME?
#NAME?
Lokasi : #NAME?
Dana : APBD DPA - SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur
NO. URAIAN PE
1 2
1 #NAME?
2 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonego #NAME?
3 #NAME? #NAME?
4 #NAME? #NAME?
#NAME?
TOTAL BIAYA (SUDAH TERMASUK PPN 10 %
PIHAK KEDUA
ERNAWATI, S.Pd
Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA

RINCIAN BIAYA

Kegiatan : #NAME?
Nama Paket
Lokasi
Dana
NO. URAIAN PEKERJAAN SAT. JUMLAH VOL. BILLING RATE JUMLAH

orang Bulan
/Unit /Hari
1 4 5
A.
1
Biaya
B. Tenaga Pendukung
1 Administrasi
2 CAD Drafter
TOTAL BIAYA LANGSU

II. BIAYA LAN
A. Biaya Perala
1 Perlengkapan Survey Lapangan LS 0 0 0 - -
0
- -
2 Fotokopi LS 0
0 0
0 0 - -
B. Biaya Pelaporan
1 Gambar Rencana BK - - - - -
2 Estimate Engineer BK - - - - -
3 Dokumen Lelang BK - - - - -
TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (II) -
JUMLAH TOTAL BIAYA (I) + (II) #NAME?
PPN #NAME?
JUMLAH AKHIR #NAME?
PROGRES 80 % #NAME?
RINCIAN BIAYA
OPD
Kegiatan
Nama Paket
Lokasi
Dana
Tahun Anggaran
orang Bulan

1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
I.
A.
Ahli
1 Perencana Gedung OB 0 0 0 - -
B. Biaya Tenag
1 Administrasi
2 CAD Drafter
TOTAL BIAYA LANGSU

II. BIAYA LAN
0
- -
1 Perlengkapan Survey Lapangan LS 0
0 0
0 0 - -
4 Komunikasi BLN 0 0 0 0 -
B. Biaya Pelaporan
PPN #NAME?
JUMLAH AKHIR #NAME?
PROGRES 80 % #NAME?
RINCIAN BIAYA
OPD
Kegiatan
Nama Paket
Lokasi
Dana
orang Bulan
1
I.
A.Biaya Tenaga Ahli
1 Ahli Perenc
B. Biaya Tenag
1 Administrasi
2 CAD Drafter
TOTAL BIAYA LANGSU


0 0
0 0 - -
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor BLN 0 0 0 0 -
4 Komunikasi BLN - - - - -
B. Biaya Pelaporan
PPN #NAME?
JUMLAH AKHIR #NAME?
PROGRES 80 % #NAME?
RINCIAN BIAYA
OPD
Kegiatan
Nama Paket
Lokasi
Dana : APBD DPA - SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur

orang Bulan
1
BIAYA
I. LANGSUNG PERSONIL
A. Biaya Tenaga
1 Ahli Perenc
B. Biaya Tenag
1 Administrasi
2 CAD Drafter
TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL (I) #NAME?
0 0 - -
2 Fotokopi LS 0 0 0 0 -
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor BLN - - - - -
4 Komunikasi BLN - - - - -
B. Biaya Pelaporan
PPN #NAME?
JUMLAH AKHIR #NAME?
PROGRES 80 % #NAME?
LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
Kegiatan Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan ADMINISTRASI PENGAWASAN
Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro KONSTRUKSI/MK UNTUK
PEMBAYARAN 100 %
Pekerjaan :
Lokasi :
Jl. Teuku Umar,Bojonegoro
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa :

a. SKPD : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur
b. DPPA - Nomor : 914/104.P/203.2/2020 Tanggal 23 April 2020
c. Surat Perintah Kerja : Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
d. Biaya : Rp. 13.392.500,00
e. Konsultan Perencana : CV. BRIAN BERSAUDARA
h. Waktu Perencanaan : Tanggal Mulai : 19 Agustus 2020
Tanggal Selesai : 17 September 2020
2. Pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut meliputi :
Tahap
Bobot
No Tahap Pekerjaan Penyelesaian Bobot Prestasi (%)
Pekerjaan (%)
Pekerjaan (%)
1 Tahap konsep rancangan 10 100 10
2 Tahap pra-rancangan 20 100 20
3 Tahap pengembangan 25 100 25
Tahap rancangan gambar detail dan

4 25 100 25
penyusunan RKS serta RAB
Tahap pelelangan / Pengadaan
5 5 0 0
Langsung
6 Tahap pengawasan berkala 15 0 0
JUMLAH 100 80
Kemajuan pekerjaan PEngawasan telah mencapai prestasi sebesar 100% (Seratus Persen).
Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
#NAME?
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh :

Konsultan Perencana Pejabat Pembuat Komitmen
CV. BRIAN BERSAUDARA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
Kegiatan Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan
ADMINISTRASI PENGAWASAN
Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro KONSTRUKSI/MK
Pekerjaan :
Lokasi :

d. Biaya : Rp. 13.392.500,00
Tahap
Bobot
Pekerjaan (%)
Pekerjaan (%)

4 25 100 25
5 5 0 0
Langsung
JUMLAH 100 80
#NAME?


Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
CHECKLIST PEMERIKSAAN
Kegiatan Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK
Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro PEKERJAAN PENGAWASAN
KONSTRUKSI/MK
Pekerjaan :
Lokasi :

d. Biaya : Rp. 13.392.500,00
Tahap
Bobot
Pekerjaan (%)
Pekerjaan (%)

4 25 100 25
5 5 0 0
Langsung
JUMLAH 100 80
#NAME?


Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
LAPORAN KELENGKAPAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TEKNIS ADMINISTRASI
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
CIPTA KARYA (DENGAN FISIK)
a. Pekerjaan : #NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan

#NAME?
#NAME?
b. Lokasi : #NAME?
c. SKPD : Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur
d. Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Timur
e. Konsultan Perencanaan : CV. BRIAN BERSAUDARA
Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.Bojonegoro
f. Metode Pemilihan Penyedia Jasa : Penunjukan Langsung
g. Cara Pembayaran : Lumpsum
h. Nilai Kontrak : #NAME?
i. Tanggal SPMK : 19 Agustus 2020 s.d. 17 September 2020

j. Jangka Waktu Pelaksanaan : #NAME?
Tidak
No Tahap Pekerjaan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
1. Pembuatan Dokumen a. Kontrak Perencanaan Konstruksi

Perencanaan sampai
dengan Serah Terima
Pertama (ST I) b. Addendum (jika ada)
c. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
d. Dokumen Asistensi Bantuan Teknis

Perencanaan
e. Persetujuan Perubahan Personil (Jika ada)
f. Gambar Kerja, RKS, RAB, Dokumen

Lelang/KAK Fisik
g. Laporan-Laporan : Laporan Awal, Laporan

Antara, Laporan Akhir (Sesuai KAK)
2. Pelaksanaan Pengawasan a. Laporan pengawasan berkala yang antara

Berkala sampai dengan ST II lain berisi :
1. Hasil rapat persiapan pelaksanaan
konstruksi
2. Kesesuaian desain rencana dengan
pelaksanaan konstruksi
3. Analisa perubahan desain rencana (jika
ada)
Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi untuk pembayaran dalam rangka pembinaan teknis pemenuhan
berkas-berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis pada Pekerjaan :
#NAME?
#NAME?
#NAME?
ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Surabaya, 17 September 2020
Dibuat Oleh : Menyetujui :

Pengelola Teknis Kegiatan Konsultan Perencana
RISQI CAHYANI, ST, MT ERNAWATI, S.Pd

NIP. 19770321 201001 2 007 Direktur
Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis
Koordinator Bantuan Koordinator Pelaksana Bantuan

Tenaga Teknis Perencanaan Tenaga Teknis
FIRTA RIYANTI DEWI KS, ST, MT Ir. BAJU TRIHAKSORO, MM.

NIP. 19720424 200501 2 007 NIP. 19650823 199403 1 008
LAPORAN KELENGKAPAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TEKNIS ADMINISTRASI
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
CIPTA KARYA (DENGAN FISIK) UNTUK
PEMBAYARAN 80 %
a. Pekerjaan : #NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan

#NAME?
#NAME?
b. Lokasi : #NAME?
d. Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Timur
e. Konsultan Perencanaan : CV. BRIAN BERSAUDARA
Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RWBojonegoro
f. Metode Pemilihan Penyedia Jasa : Penunjukan Langsung
g. Cara Pembayaran : Lumpsum
h. Nilai Kontrak : #NAME?
i. Tanggal SPMK : 19 Agustus 2020 s.d. 17 September 2020
j. Jangka Waktu Pelaksanaan : #NAME?
Tidak
No Tahap Pekerjaan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
1. Pembayaran 80 % a. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Perencanaan Konstruksi untuk
Pembayaran Uang Muka (Bila Ada)
b. Laporan Kemajuan Pekerjaan

Perencanaan Konstruksi 80 %
c. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
d. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
Perencanaan Konstruksi
e. Berita Acara Serah Terima Pertama (ST
1) Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
f. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pembayaran Angsuran 80 %
2. Pembayaran 85 % a. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja
Pelaksanaan Konstruksi Fisik
b. Laporan Kemajuan Pekerjaan
c. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
d. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
3. Pembayaran 100 % a. Laporan Kemajuan Pekerjaan
Perencanaan Konstruksi 100 % (Laporan
Kemajuan Pekerjaan Pengawasan
Berkala)
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
c. Berita Acara Serah Terima Pertama (ST
2) Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
d. Berita Acara Serah Terima Pertama (ST
1) Pelaksanaan Konstuksi Fisik
e. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Demikian laporan pekerjaan :
#NAME?
Surabaya, 17 September 2020

Pengelola Teknis Konsultan Perencana
RISQI CAHYANI, ST, MT ERNAWATI, S.Pd

NIP. 19770321 201001 2 007 Direktur
Mengetahui,
Koordinator Bantuan Koordinator Pelaksana Bantuan

Tenaga Teknis Perencanaan Tenaga Teknis
FIRTA RIYANTI DEWI KS, ST, MT Ir. BAJU TRIHAKSORO, MM.

NIP. 19720424 200501 2 007 NIP. 19650823 199403 1 008
LAPORAN/PEMERIKSAAN KEMAJUAN
#NAME?
PEKERJAAN PERENCANAAN
Pekerjaan :
#NAME? #NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan ###

Jalan dan Jembatan Bojonegoro
#NAME?
#NAME?

a. Pekerjaan : : #NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan

Jalan dan Jembatan Bojonegoro
#NAME?
#NAME?
b. Lokasi : ###
d. Dokumen Pelaksanaan : #NAME?
Anggaran (DPA-SKPD)
e. Surat Perintah Kerja : Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 Tanggal 19 Agustus 2020
f. Biaya Perencanaan : #NAME?
g. Konsultan Perencana : CV. BRIAN BERSAUDARA
f. Waktu Perencanaan : Tanggal Mulai : 19 Agustus 2020
Tahap
Bobot
Pekerjaan (%)
Pekerjaan (%)

4 25 100 25
5 Tahap pelelangan 5 0 0
JUMLAH 100 80
Kemajuan pekerjaan perencanaan telah mencapai prestasi sebesar 80% (delapan puluh persen).
Demikian laporan pekerjaan :
#NAME?
#NAME?
#NAME?

CV. BRIAN BERSAUDARA Sekretariat Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
Mengetahui,
Pengelola Teknis kegiatan
RISQI CAHYANI, ST, MT

NIP. 19770321 201001 2 007
Kepala Seksi Perencanaan Bangunan Gedung

Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan Tata Ruang
Provinsi Jawa Timur
FIRTA RIYANTI DEWI KS, ST, MT

NIP. 19720424 200501 2 007
A.n. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang Tata Bangunan
Ir. BAJU TRIHAKSORO, MM.

NIP. 19650823 199403 1 008
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kepada : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Sekretariat Dinas PU Bina Marga Prov. Jatim
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat DPU Bina Marga Provinsi Jatim
tanggal : #NAME?
Nomor : #NAME?
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Perencanaan
Menunjuk surat Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA tanggal 17 September 2020 Nomor
006/BB/IX/2020 perihal Permohonan Pemeriksaan, dengan ini kami mohon untuk melakukan
pemeriksaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor
602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 tanggal 19 Agustus 2020 tentang :
#NAME?
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
#NAME?
#NAME?
dan selanjutnya dibuatkan berita serah hasil pekerjaan
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
Tembusan :
1. Yth. Sdr. Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA
Nomor : 602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020
LAMPIRAN BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN


(Rp.)
1 2 3
1 13,255,000.00
Bojonegoro

Bojonegoro

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
Nomor : 602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020

JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
orang Bulan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00
PPN 1,205,000.00

BERITA ACARA KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020
Pada hari ini Thursday tanggal Tujuh belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
NIP. 19620907 198508 1 003

Alamat : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo Bojonegoro

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan tahapan ke I (100 %) sesuai dengan :
Kontrak : Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
Pekerjaan : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil pekerjaan tersebut, dengan
rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa sebagaimana daftar terlampir.

Nomor : 006/BB/IX/2020 Bojonegoro, 17 September 2020
lampiran : -
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Sehubungan dengan Surat Perintah Kerja tanggal 19 Agustus 2020 Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020 untuk
paket pekerjaan :
pada KPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro, bersama ini kami sampaikan bahwa pekerjaan
tersebut di atas telah siap kami serah terimakan.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
ERNAWATI, S.Pd
Direktur
PROVINSI JAWA TIMUR
UPT. PENGELOLAAN JALAN DAN JEMBATAN BOJONEGORO
SURAT PERINTAH KERJA
Paket Pekerjaan :
Bojonegoro
TAHUN ANGGARAN 2020
NOMOR : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
TANGGAL : 19 Agustus 2020
NILAI SPK : Rp. 13.255.000,00
PELAKSANA PEKERJAAN :

Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo
Bojonegoro
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : 602.1/9804/SPMK/103.6.3/2020
Paket Pekerjaan :
Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : PURWANTO, ST, MM
NIP : NIP. 19620907 198508 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020, tanggal 19 Agustus 2020,
bersama ini memerintahkan :
Nama Perusahaan : CV. BRIAN BERSAUDARA

Alamat Perusahaan : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo
Bojonegoro
yang dalam hal ini diwakili oleh ERNAWATI, S.Pd

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Konsultansi;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Tanggal Mulai Pekerjaan : 19 Agustus 2020

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3. Waktu Penyelesaian : 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
17 September 2020
4. Hasil Pekerjaan : Dokumen Pengawasan Lengkap (termasuk Laporan)
5. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan laporan hasil kerja, Kontrak Pengadaan

Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
Bojonegoro, 19 Agustus 2020

Menerima dan Menyetujui, Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. ;

1. KPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROVINSI JAWA TIMUR
KPA : UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
SURAT PERINTAH KERJA Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020
PURWANTO, ST, MM
Nama PPK :
NIP. 19620907 198508 1 003

Nama Penyedia :
Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo Bojonegoro
NAMA PAKET : Surat Undangan Pengadaan Langsung

Nomor : 602.1/9071/UND.PL/103.6.3/2020
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Tanggal : 30 Juli 2020
Rumah Dinas UPT. Pengelolaan
Jalan dan Jembatan Bojonegoro Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
Nomor : 602.1/9646/BA.HPL/103.6.3/2020
Penetapan Pengadaan Langsung oleh Pejabat Pengadaan

Nomor : 602.1/9587/P.PEN/103.6.3/2020
Surat Penunjukan Pengadaan Barang/Jasa (SPPBJ)

Nomor : 602.1/9742/SPPBJ/103.6.3/2020
SUMBER DANA : DPPA P-APBD Tahun Anggaran 2020 Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa
Timur Nomor : 914/104.P/203.2/2020 Tanggal 23 April 2020,
Program : Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro,
Kegiatan : Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro,
Kode Rekening : 5 2 2 20 03 (Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan)
dan ditransfer ke Rekening Bank Jatim Cabang Cabang Bojonegoro dengan Nomor Rekening :
0081051534.
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 13.255.000,00 (Tiga Belas Juta
Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah).
Jenis Kontrak : Harga Satuan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (Tiga puluh) hari kalender, tanggal mulai kerja yaitu tanggal 19
Agustus 2020 s/d 17 September 2020 .
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
PURWANTO, ST, MM ERNAWATI, S.Pd

NIP. 19620907 198508 1 003 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi
(apabila dipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai
dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama
pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menguji pekerjaan yang
dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa
garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam Surat Perintah
Pengiriman.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah Pengiriman sampai
dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan,
kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK
beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal
mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima,
semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian
atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam
syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja sampai batas akhir
garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan
atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan pengawasan
dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang
tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu
maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya
Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan pekerjaan dalam
rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan
dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas Pekerjaan dan/atau tim
teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam surat perintah
pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan atau kelalaian
penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK memberikan tambahan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas pekerjaan dan/atau
tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan
Sertifikat Garansi.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh
tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki, mengganti,
dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat mutu dalam jangka
waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi, PPK akan menghitung biaya perbaikan
yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian
tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu dikenakan Sanksi
Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat
pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak
Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui tanggal
penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal penyelesaian berdasarkan data
penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian
pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan
yang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa
persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;

7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah
tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari; dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan
yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan (apabila diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan Berita Acara
Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia
harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran
Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui
bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Lampiran Surat Perintah Kerja
Nomor : 602.1/9803/SPK/103.6.3/2020


(Rp.)
1 2 3
1 13,255,000.00
Bojonegoro

Bojonegoro

Direktur NIP. 19620907 198508 1 003

JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
orang Bulan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00
PPN 1,205,000.00

Nomor : 602.1/9742/SPPBJ/103.6.3/2020 Bojonegoro, 18 Agustus 2020

Lamp. : -
Kepada,
Yth. CV. BRIAN BERSAUDARA
Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo
Bojonegoro
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan :

Bojonegoro
Menunjuk surat dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro Nomor : 602.1/9696/LHEP/103.6.3/2020 Tanggal 14 Agustus 2020 Perihal Laporan
Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan Gedung , dengan ini kami
beritahukan bahwa penawaran Saudara untuk Pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, kami
nyatakan diterima/disetujui, maka untuk pekerjaan Pengadaan dimaksud kami menunjuk :
Penyedia : CV. BRIAN BERSAUDARA

Bojonegoro
NPWP : 80.303.303.4-601.000
Nilai Penawaran : Rp. 13.392.500,00 (Tiga Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima
Ratus Rupiah)
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ ini. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Bojonegoro
PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
Nomor : 602.1/9696/LHEP/103.6.3/2020 Kepada :

Sifat : - Yth . Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 (satu ) berkas UPT. Pengelolaan Jalan dan
Perihal : Laporan Pengadaan Langsung Jasa Jembatan Bojonegoro
Konsultansi Pekerjaan Pengawasan
di -
Tempat
Dengan hormat kami laporkan Hasil Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi pekerjaan Pengawasan Gedung
dengan hasil sebagai berikut :
Penawaran
Pagu Dana HPS Negosiasi
1. PEKERJAAN Terkoreksi
Rp Rp Rp
Rp
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas 13,500,000 13,475,000 13,392,500 13,255,000
JUMLAH 13,500,000 13,475,000 13,392,500 13,255,000
2. Sumber dana : DPPA - DPA SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur TA. 2020
3. Metode pengadaan : Pengadaan Langsung
Selanjutnya berdasarkan Penetapan Pengadaan Langsung nomor : 602.1/9587/P.PEN/103.6.3/2020 tanggal

12 Agustus 2020 untuk pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, maka dengan ini kami sampaikan administrasi
proses Pengadaan Langsung yang telah selesai dilaksanakan dan ditetapkan terhadap :
Nama perusahaan : CV. BRIAN BERSAUDARA

Bojonegoro
NPWP : 80.303.303.4-601.000
Harga penawaran : Rp. 13.255.000,00 (Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
setelah Negosiasi
Dokumen-dokumen yang berkenaan dengan Pengadaan Langsung terlampir pada surat ini.
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Bojonegoro
BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 602.1/9646/BA.HPL/103.6.3/2020
KPA : UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro

PPK : UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Paket : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
Nilai HPS : Rp. 13.475.000,00
Sumber Dana : DPPA - DPA SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur TA. 2020
Pada hari ini 13 Agustus 2020 tanggal Tiga belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami selaku Pejabat
Pengadaan pada UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro, bertempat di Kantor UPT. Pengelolaan
Jalan dan Jembatan Bojonegoro - Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro,
telah mengadakan evaluasi penawaran pengadaan jasa konsultansi dengan metode pengadaan langsung
pekerjaan sebagaimana tersebut di atas.
I. Dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, penyedia yang diundang untuk
menyampaikan penawaran :
Nama perusahaan : CV. BRIAN BERSAUDARA
Bojonegoro
NPWP : 80.303.303.4-601.000
II. Setelah penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan biaya) sesuai dokumen pengadaan,
maka selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur-unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Biaya
III. Selanjutnya dilakukan pembukaan penawaran dengan hasil sebagai berikut :

1. Dokumen Penawaran yang telah dibuka dinyatakan lengkap sesuai yang dipersyaratkan dokumen
pengadaan.
2. Harga penawaran : Rp. 13.392.500,00
Harga penawaran terkoreksi : Rp. 13.392.500,00
Penawaran dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat terhadap evaluasi administrasi, teknis dan biaya.
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi dan Negoisasi Harga.
Harga Negoisasi adalah sebagai berikut :
Harga penawaran terkoreksi : Rp. 13.392.500,00
Harga penawaran setelah : Rp. 13.255.000,00 (Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima
Negoisasi Puluh Lima Ribu Rupiah)
Untuk rincian masing-masing evaluasi seperti terlampir.
Demikian Berita Acara Hasil Seleksi dan lampirannya dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
PENETAPAN PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 602.1/9587/P.PEN/103.6.3/2020
Pekerjaan : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
Pada hari ini 12 Agustus 2020 tanggal Dua belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami selaku
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Pengawasan Gedung,
telah mengadakan evaluasi penawaran teknis dan biaya terhadap surat penawaran yang masuk pada
pembukaan penawaran pekerjaan tersebut diatas dan telah dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penawaran
Biaya dan Perhitungan Kombinasi Teknis dan Biaya, maka dengan ini kami menetapkan Pemenang Lelang
sebagai berikut :
DASAR PENETAPAN :
1. Perpres 16 Tahun 2018

2. Dokumen Pengadaan Pekerjaan :
3. Berita Acara Hasil Evaluasi Penilaian Administrasi dan Teknis Nomor 602.1/9418/BA.EV/103.6.3/2020
Tanggal 7 Agustus 2020
4. Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Nomor 602.1/9538/BA.PEN/103.6.3/2020 Tanggal 11
Agustus 2020
5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor 602.1/9586/BA.KLA/103.6.3/2020 Tanggal 12 Agustus 2020
PENETAPAN PEMENANG :
Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami menetapkan pemenang lelang Pekerjaan tersebut sebagai
berikut :
Nama Perusahaan : CV. BRIAN BERSAUDARA

Bojonegoro
NPWP : 80.303.303.4-601.000
Nilai Kombinasi Teknis dan Biaya : 80.35
Harga : Rp. 13.255.000,00
(Tiga Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
Demikian Penetapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojonegoro
BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 602.1/9586/BA.KLA/103.6.3/2020
Kegiatan : Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ
Bojonegoro
Pekerjaan : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Bojonegoro
Pada hari ini 12 Agustus 2020 tanggal Dua belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Pengawasan Gedung dan
Konsultan,
bertempat di Kantor UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro, Jl. Panglima Sudirman No. 22
Bojonegoro, telah mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Pekerjaan tersebut diatas sebagai berikut :
I. DASAR PELAKSANAAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI :

1. Perpres 16 Tahun 2018
II. TUJUAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADALAH UNTUK :

1. Memperoleh kemantapan dan kejelasan teknis dan biaya dengan memperhatikan kesesuaian
antara bobot pekerjaan dan tenaga ahli yang ditugaskan.
2. Kesepakatan biaya yang efesien dan efektif dan tetap mempertahankan hasil yang ingin
dicapai sesuai dengan penawaran teknis.
III. PESERTA :
1. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
2. Direktur/Pimpinan CV. BRIAN BERSAUDARA
IV. ASPEK-ASPEK PERTIMBANGAN DALAM KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

a. Aspek-Aspek Teknis yang Diklarifikasi dan/atau Negosiasi
1) Lingkup dan sasaran jasa konsultansi.
Lingkup dan sasaran jasa konsultansi sudah sesuai dengan dokumen seleksi seperti
yang sudah dituangkan pada Usulan Teknis
2) Cara penanganan pekerjaan dan rencana kerja sesuai dengan apa yang telah diusulkan
pada Metodologi Usulan Teknis.
3) Kualifikasi Tenaga Ahli.
Kulaifikasi Tenaga Ahli sudah sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja.
4) Organisasi Pelaksanaan.
Sudah sesuai dengan dimaksud dalam dokumen seleksi.
5) Jadwal pelaksanaan pekerjaan.
6) Jadwal Penugasan Personil
b. Aspek-Aspek biaya yang di Klarifikasi dan/atau Negosiasi
1) kesesuaian rencana kerja dengan jenis pengeluaran biaya;
2) volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan
3) biaya satuan dibandingkan dengan biaya yang berlaku di pasaran. diuraikan sebagai
berikut :
- Biaya satuan yang akan diklarifikasi dan negosiasi adalah Harga Satuan Penawaran
Rekanan yang dianggap tidak wajar yaitu yang dinilai melebihi atau dibawah Harga
Satuan yang tercantum dalam HPS.
- biaya satuan dari biaya langsung personil maksimum 4,0 (empat koma nol) kali gaji
dasar yang diterima oleh tenaga ahli tetap dan/atau maksimum 2,5 (dua koma lima)
kali penghasilan yang diterima oleh tenaga ahli tidak tetap berdasarkan perhitungan
dari daftar gaji yang telah diaudit dan/atau bukti setor pajak penghasilan tenaga ahli
konsultan yang bersangkutan;
- unit biaya personil dihitung berdasarkan satuan waktu yang dihitung berdasarkan
tingkat kehadiran dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam LDP
V. HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Kedua belah pihak sepakat :

a. Semua harga satuan telah dilakukan klarifikasi dan negosiasi dengan berpedoman pada
dokumen yang ada dan hasil negosiasi dari total harga pekerjaan ditetapkan sebesar : Rp.
b. Untuk harga satuan yang dinilai tidak wajar hanya berlaku untuk kuantitas pekerjaan yang ada
dalam kontrak, dan setiap perubahan kuantitas berupa penambahan atau pengurangan
kuantitas akibat penyesuaian dengan kebutuhan lapangan akan dilakukan peninjauan kembali
terhadap harga-harga tersebut. Harga-harga yang dinilai tidak wajar seperti dimaksud di atas
adalah seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Jasa Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

CV. BRIAN BERSAUDARA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Bojonegoro
ERNAWATI, S.Pd BAMBANG WIJANARKO

Direktur NIP. 19750622 2010 01 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 602.1/9586/BA.KLA/103.6.3/2020
REKAPITULASI
LAMPIRAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

NO. URAIAN PEKERJAAN
1 2
TOTAL BIAYA (SUDAH TERMASUK PPN 10 %
RINCIAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI


JUMLAH HARGA SATUAN

NO. URAIAN PEKERJAAN SAT. orang Bulan VOL. HPS PENAWARAN NEGOSIASI
/Unit /Hari (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8 9
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 8,000,000.00 8,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL (I)
1 Perlengkapan Survey Lapangan Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 125,000.00 100,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 125,000.00 100,000.00 100,000.00
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 175,000.00 150,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
1 Laporan Bulanan Bk 1.00 3.00 3.00 125,000.00 100,000.00 100,000.00
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 175,000.00 150,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (II)
JUMLAH TOTAL BIAYA (I) + (II)
PPN
JUMLAH AKHIR
REKAPITULASI
LARIFIKASI DAN NEGOSIASI
JUMLAH
HPS PENAWARAN NEGOSIASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
3 4 5
13,475,000.00 13,392,500.00 13,255,000.00
13,475,000.00 13,392,500.00 13,255,000.00

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
RGA PERKIRAAN SENDIRI
PJJ Bojonegoro
JUMLAH
HPS PENAWARAN NEGOSIASI

(Rp.) (Rp.) (Rp.)
10 = 6 x 7 11 = 6 x 8 12 = 6 x 9
4,000,000.00 4,000,000.00 4,000,000.00
3,450,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
3,450,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
10,900,000.00 10,800,000.00 10,800,000.00
100,000.00 125,000.00 100,000.00
125,000.00 100,000.00 100,000.00
150,000.00 175,000.00 150,000.00
150,000.00 150,000.00 150,000.00
375,000.00 300,000.00 300,000.00
450,000.00 525,000.00 450,000.00
1,350,000.00 1,375,000.00 1,250,000.00
12,250,000.00 12,175,000.00 12,050,000.00
1,225,000.00 1,217,500.00 1,205,000.00
13,475,000.00 13,392,500.00 13,255,000.00

Nomor : 602.1/9539/NEGO/103.6.3/2020 Bojonegoro, 11 Agustus 2020

Lampiran : 1 (satu ) berkas
Kepada Yth.
Sdr. Direktur CV. BRIAN BERSAUDARA
di -
Tempat
Perihal : Undangan Klarifikasi dan Negosiasi untuk pekerjaan :

Bojonegoro
Sehubungan dengan Berita Acara Pembukaan Penawaran Nomor 602.1/9538/BA.PEN/103.6.3/2020

Tanggal 11 Agustus 2020 pada pekerjaan tersebut di atas, maka untuk proses selanjutnya akan dilakukan
Klarifikasi dan Negosiasi, maka dari itu kami mengharap kehadiran saudara pada :
Hari/Tanggal : 12 Agustus 2020 / 12 Agustus 2020

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Kantor UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Yang diperbolehkan menghadiri undangan ini adalah Direktur/Pimpinan Perusahaan sesuai Akte Pendirian
Perusahaan atau Personil sesuai Surat Kuasa Mengikuti Proses Pengadaan Langsung pada pekerjaan
tersebut.
Demikian atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : 602.1/9538/BA.PEN/103.6.3/2020
Pada hari ini 11 Agustus 2020 tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro pada Kegiatan
Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Nomor 821.2/00217/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020 dan Berita
Acara Hasil Evaluasi Penilaian Administrasi dan Teknis Nomor 002/BB/V/2020 Tanggal 4 Agustus 2020 bertempat di ruang
Kantor UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro, Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro, telah mengadakan
Pembukaan Penawaran dengan hasil sebagai berikut :
Nilai
Nilai Pagu Nilai HPS Penawaran
PEKERJAAAN
Rp Rp Terkoreksi
Rp
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan 13,500,000.00 13,475,000.00 13,392,500.00
TOTAL BIAYA (SUDAH TERMASUK PPN 10%) 13,500,000.00 13,475,000.00 13,392,500.00
Usulan biaya yang ditetapkan adalah Usulan Biaya Terkoreksi (Koreksi Aritmatik terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Penyedia Jasa

Direktur NIP. 19750622 2010 01 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : 602.1/9538/BA.PEN/103.6.3/2020
REKAPITULASI KOREKSI ARITMATIK

JUMLAH
NO. URAIAN PEKERJAAN
(Rp.)
1 2 3
1 Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro 13,392,500.00
TOTAL BIAYA (SUDAH TERMASUK PPN 10 % 13,392,500.00
Terbilang : Tiga Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Bojonegoro
BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
KOREKSI ARITMATIK


JUMLAH PENAWARAN PENAWARAN TERKOREKSI

NO. URAIAN PEKERJAAN SAT. orang Bulan VOL. BILLING RATE JUMLAH BILLING RATE JUMLAH
/Unit /Hari (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00 8,000,000.00 4,000,000.00
B. Biaya Tenaga Pendukung - -
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00 3,400,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL (I) 10,800,000.00 10,800,000.00
1 Perlengkapan Survey Lapangan Ls 1.00 1.00 1.00 125,000.00 125,000.00 125,000.00 125,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor Ls 1.00 1.00 1.00 175,000.00 175,000.00 175,000.00 175,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
1 Laporan Bulanan Bk 1.00 3.00 3.00 100,000.00 300,000.00 100,000.00 300,000.00
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 175,000.00 525,000.00 175,000.00 525,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL (II) 1,375,000.00 1,375,000.00
JUMLAH TOTAL BIAYA (I) + (II) 12,175,000.00 12,175,000.00
PPN 1,217,500.00 1,217,500.00
JUMLAH AKHIR 13,392,500.00 13,392,500.00

Nomor : 602.1/9471/P.PEN/103.6.3/2020 Bojonegoro, 10 Agustus 2020

Kepada Yth.
di -
Tempat
Perihal : Undangan Pembukaan Penawaran Harga untuk pekerjaan :

Bojonegoro
Sehubungan dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Penilaian Administrasi dan Teknis Nomor
602.1/9418/BA.EV/103.6.3/2020 Tanggal 7 Agustus 2020 pada pekerjaan tersebut di atas, maka untuk
proses selanjutnya akan dilakukan Pembukaan Penawaran Harga, maka dari itu kami mengharap
kehadiran saudara pada :
Hari/Tanggal : 11 Agustus 2020 / 11 Agustus 2020

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Kantor UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Yang diperbolehkan menghadiri undangan ini adalah Direktur/Pimpinan Perusahaan sesuai Akte Pendirian
Perusahaan atau Personil sesuai Surat Kuasa Mengikuti Proses Pengadaan Langsung pada pekerjaan
tersebut.
Demikian atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENILAIAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
Nomor : 602.1/9418/BA.EV/103.6.3/2020
Pada hari ini 7 Agustus 2020 tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro pada Kegiatan
Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro, yang dibentuk berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Nomor 821.2/00217/SK/103/2020 Tanggal 02
Januari 2020, telah mengadakan penilaian terhadap Usulan Teknis dari peserta Pengadaan Langsung untuk paket tersebut
di atas dengan penjelasan sebagai berikut :
I. Hal-hal yang dinilai :

a. Pengalaman Perusahaan
b. Pendekatan Teknis dan Metodologi
c. Kualifikasi dan Kecakapan Personil
II. Nilai Ambang Batas yang ditetapkan Pejabat Pengadaan adalah sebesar 70.
III. Berdasarkan hasil penilaian usulan teknis yang telah dilaksanakan maka dapat diuraikan sebagai berikut :
Nama Konsultan : CV. BRIAN BERSAUDARA, Alamat : Jl. Pemuda Gg. Balong No. 19a RT. 08 RW.02 - Ngrowo Bojonegoro
PENILAIAN
PEKERJAAN
TEKNIS
80.35
Bojonegoro
RATA-RATA 80.35
IV. Kesimpulan :
Dari hasil penilaian usulan teknis di atas, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada UPT. Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Bojonegoro berkesimpulan memutuskan Konsultan tersebut di atas telah memenuhi passing grade untuk
kemudian akan dilakukan Penilaian Usulan Biaya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
EVALUASI ADMINISTRASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI
TAHUN ANGGARAN 2020
KEGIATAN : Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro
PEKERJAAN : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Kelengkapan Administrasi dan Teknis
Dok Penawaran Administrasi Dok Penawaran Teknis
Dokumen lain yang

penawaran min. 30 Hari
Menandatangani Pakta
Kualifikasi Tenaga Ahli

Sertifikat Tenaga Ahli
Ditanda tangani oleh
pelaksanaan 30 hari
dipersyaratkan
Masa Berlaku surat
Pendekatan dan
NILAI HASIL
Memiliki SIUJK
Jangka waktu
No. NAMA PERUSAHAAN KESIMPULAN
Memiliki SBU
Pengalaman
Pengalaman
yang berhak
Perusahaan
Perusahaan
Metodologi
EVALUASI
Bertanggal
Integritas
kalender.
kalender.
(SKA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 CV. BRIAN BERSAUDARA V V V V V V V V V V V V 80.35 Memenuhi
CATATAN : Bojonegoro, 7 Agustus 2020

- Beri tanda V kalau Lengkap / ada / sesuai Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
- Beri tanda X kalau Tidak Lengkap / Tidak ada / UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Tidak sesuai
BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
EVALUASI PENGALAMAN PERUSAHAAN
PENGALAMAN PERUSAHAAN (Bobot 15 % )
Pengalaman
Pengalaman Pekerjaan Pengalaman Sebagai
NO NAMA PERUSAHAAN melaksanakan di Tenaga Ahli Tetap
sejenis Lead Firm JUMLAH
Indonesia
TOTAL
Bobot Bobot Bobot Bobot
10% 5% 0% 0%
1 CV. BRIAN BERSAUDARA V V V V 15%
CATATAN :
- Beri tanda V kalau Lengkap / ada / sesuai
- Beri tanda X kalau Tidak Lengkap / Tidak ada /
Tidak sesuai
PENILAIAN PENDEKATAN DAN METODOLOGI
PERUSAHAAN : CV. BRIAN BERSAUDARA
LINGKUP PENILAIAN CV. BRIAN

NO
( BOBOT 20 % ) BERSAUDARA
Nilai
a. Pemahaman atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK (TOR)
Tanggapan yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan

- B
yang tercantum dalam KAK
NILAI RATA- RATA 80.00
b. Kualitas metodologi (MTD)
ketepatan analisa yang disampaikan dan langkah pemecahan yang

- B
diusulkan
- konsistensi antara metodologi dengan rencana kerja B
- apresiasi terhadap inovasi C
- dukungan data yang tersedia terhadap KAK B
- uraian tugas C
- jangka waktu pelaksanaan B
- program kerja, jadwal pekerjaan, dan jadwal penugasan B
- organisasi B
- kebutuhan fasilitas penunjang. C
NILAI RATA- RATA 73.33 ###
c. Hasil kerja penilaian (RK)
- penyajian analisis dan gambar-gambar kerja B
- penyajian spesifikasi teknis dan perhitungan teknis B
- penyajian laporan-laporan C
NILAI RATA- RATA 73.33 ###
JUMLAH TOTAL PEMAHAMAN METODOLOGI 15.20
Catatan :
a. Pemahaman atas KAK (TOR) 40%
b. Kualitas Metodologi (MTD) 50%
b. Rencana dan Hasil Kerja (RK) 10%
EVALUASI ADMINISTRASI TENAGA AHLI
TAHUN ANGGARAN 2020
PERUSAHAAN : CV. BRIAN BERSAUDARA
PEKERJAAN
No NAMA TENAGA AHLI
( BOBOT 65 % )
Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan

1 ERNAWATI, S.Pd
JUMLAH TOTAL TENAGA AHLI
Keterangan :
a.) Pendidikan c.) Pengalaman Kerja
a. Sarjana (S1, S2 dan S3) atau yang setara = 1,00 Pengalaman
b. Sarjana Muda (D3) atau yang setara = 0,50 Pengalaman
b.) Keahlian/Sertifikasi Pengalaman
SKA Sesuai dengan yang dipersyaratkan = 1,00
SKA Tidak Sesuai dengan yang dipersyaratkan = 0,50
DMINISTRASI TENAGA AHLI
UN ANGGARAN 2020
T. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Pendidikan Pengalaman Sertifikat

JUMLAH
F1 F2 F3
1.00 1.00 1.00 65.00
TAL TENAGA AHLI 65.00
> 4 Th = 1,00 1,00

2 s/d 3,9 Th = 0,50 0,50
< 2 Th = 0,00 0,00

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
Nomor : 002/BB/V/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
di -
Bojonegoro
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan :

Bojonegoro
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung, setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen
pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran pekerjaan tersebut diatas sebesar :
Rp. 13.392.500,00 (Tiga Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga
puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Pakta Integritas
2. Dokumen penawaran Administrasi, terdiri dari :
a. Surat Penawaran
b. Kelengkapan Administrasi (Akte Pendirian, SIUJK, SBU, SKA, Pengalaman)
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan
b. Pendekatan dan Metodologi
c. Kualifikasi Tenaga Ahli
4. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari :
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)
ERNAWATI, S.Pd
Direktur
Lampiran Penawaran
Nomor : 002/BB/V/2020
REKAPITULASI
BIAYA PENAWARAN


(Rp.)
1 2 3
Terbilang : Tiga Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Penyedia Jasa
ERNAWATI, S.Pd
Direktur
RINCIAN HARGA PENAWARAN


JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
orang Bulan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 175,000.00 525,000.00
PPN 1,217,500.00

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERNAWATI, S.Pd
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BRIAN BERSAUDARA
dan atas nama
dalam rangka pengadaan pekerjaan :

dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

ERNAWATI, S.Pd
Direktur
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN PENGADAAN LANGSUNG

(AANWIJZING)
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor : 602.1/9072/BA.ANW/103.6.3/2020
Program : Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro

Pada hari ini, 30 Juli 2020 tanggal Tiga puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Nomor : 821.2/00217/SK/103/2020
Tanggal 02 Januari 2020, telah menjelaskan untuk pekerjaan sebagaimana tersebut di atas.
Dihadiri oleh :
1. 1 orang Pejabat Pengadaan
2. 1 orang Peserta Pengadaan Langsung
Dengan hasil :
1. Penjelasan Pekerjaan dilakukan di Kantor UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
2. Peserta Pengadaan Langsung tidak mengajukan pertanyaan, sehingga dianggap penjelasan sudah cukup jelas.
3. Tidak ada perubahan, penambahan dan / atau pengurangan dari Dokumen Pengadaan Langsung.
4. Peserta Pengadaan Langsung dianggap sepenuhnya telah mengerti dan memahami semua
syarat / ketentuan dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Demikian Berita Acara Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dengan
sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peserta Pengadaan Langsung Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Konsultan Perencana

Direktur NIP. 19750622 2010 01 1 001
Nomor : 602.1/9071/UND.PL/103.6.3/2020 Bojonegoro, 30 Juli 2020

Kepada Yth.
di -
Tempat
Perihal : Undangan Untuk Mengikuti Prakualifikasi Pekerjaan Pengawasan
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan Jasa
Konsultansi sebagai berikut :
1. Pekerjaan
Nama paket : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Bojonegoro
Lingkup pekerjaan : Pengawasan Gedung
Nilai total HPS : Rp. 13.475.000,00
Sumber pendanaan : DPPA - SKPD Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro
Telepon/Fax : 0353-881551
Website : -
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No. Kegiatan Hari / tanggal Waktu
1 Pengambilan Dokumen Penunjukan 30 Juli 2020 / 30 Juli 2020 10.00 WIB
Langsung
2 Penjelasan (Aanwijzing) 30 Juli 2020 / 30 Juli 2020 10.00 WIB

3 Pemasukan dokumen penawaran 4 Agustus 2020 / 4 Agustus 10.00 WIB
2020
4 BA Evaluasi Penilaian Adm. & Teknis, 7 Agustus 2020 / 7 Agustus 10.00 WIB
Pembukaan dokumen penawaran dan 2020 s/d 12 Agustus 2020 /
negosiasi harga 12 Agustus 2020
5 Penandatanganan SPK 19 Agustus 2020 / 19 10.00 WIB

Agustus 2020
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat
tersebut diatas sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen penawaran.

BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
BERITA ACARA
PENETAPAN SISTEM PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Nomor : 602.1/9070/BA.PJS/103.6.3/2020
Kegiatan
Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT. PJJ Bojonegoro
Pekerjaan
TAHUN ANGGARAN 2020
Pada hari ini 29 Juli 2020 tanggal Tiga puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di UPT. Pengelolaan
Jalan dan Jembatan Bojonegoro, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Pengawasan Gedung, maka dengan mengacu
kepada ketentuan dalam Perpres 16 Tahun 2018 telah menetapkan sistem pengadaan sebagai berikut :
1. Metoda pemilihan Penyedia Jasa dilakukan dengan Pengadaan Langsung

2. Metoda penyampaian Dokumen Penawaran dengan sistem 1 (satu) sampul
Metoda Evaluasi Penawaran berdasarkan kualifikasi Teknis dan Biaya
Jadwal Pelaksanaan Pengadaan Terlampir
Ketentuan dalam Evaluasi Prakualifikasi :
a. Memiliki SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi)
b. Memiliki SBU (Sertifikat Badan Usaha)
c. Memiliki Sertifikat Keahlian bagi Tenaga Ahli (SKA/SKT)
d. Melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh), memiliki laporan bulanan PPh pasar 25 atau Pasal 21/Pasal 23
atau PPN sekurang-kurangnya 3 (Tiga) bulan terakhir , kecuali untuk perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk
melapor.
I. Penilaian Usulan Teknis

Evaluasi Teknis
a. Penilaian penawaran teknis dilakukan dengan cara memberikan nilai angka terhadap unsur penawaran teknis
dengan memperhatikan bobot yang diberikan pada unsur-unsur yang dinilai.
b. Unsur-unsur pokok yang dinilai adalah : pengalaman penyedia jasa, pendekatan dan metodologi, serta kualifikasi
tenaga ahli.
c. Penilaian dilakukan sesuai pembobotan dari masing-masing unsur ditentukan sebagai berikut :
No. Unsur Bobot

PR,PW,SW FS,MN
1 Pengalaman Perusahaan (NP) 15% 20%

2 Pendekatan dan Metodologi (PM) 20% 30%
3 Kualifikasi Tenaga Ahli (TA) 65% 50%
Keterangan :
PR : Perencanaan FS : Study
PW : Pengawasan MN : Manajemen
SW : Soft Ware
1) Pengalaman Perusahaan
a) Penilaian dilakukan atas pengalaman perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan sejenis dengan pekerjaan yang
dipersyaratkan dalam KAK untuk 2 (dua) tahun terakhir. Pengalaman kerja di Indonesia dan/atau di lokasi proyek
mendapat tambahan nilai. Pengalaman tersebut diuraikan secara jelas dengan mencantumkan informasi : nama
pekerjaan yang dilaksanakan, lingkup dan data pekerjaan yang dilaksanakan (menyebutkan bulan dan tahun).
b) Pengalaman perusahaan harus dilengkapi dengan referensi dari Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat
Komitmen, yang menunjukkan kinerja penyedia jasa yang bersangkutan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.
Sub unsur yang dinilai, antara lain :

(1) Pengalaman melaksanakan proyek/kegiatan sejenis. Bobot = 10 %
(2) Pengalaman melaksanakan proyek / kegiatan di Indonesia dan/atau Bobot = 5%
di lokasi Proyek/kegiatan
(3) Pengalaman manajerial . Bobot = 5%
(4) Posisi Perusahaan dalam kemitraan (jika bermitra) pembobotan Bobot = 0%
serta nilai untuk tiap sub unsur ditetapkan sbb :
a. Faktor Relefansi (F1) untuk Pengalaman Pekerjaan :
NO JENIS PEKERJAAN Pengalaman Pekerjaan Pemberi Lokasi Posisi

(F1) Kerja Pekerjaan Perusahaan
(F2) (F3)
MN/ FS/ P PWG Di dlm Di luar Dlm Luar LF ASS
SW SIK R Lingku Lingku Negeri Negeri
G p Cipta p Cipta
Karya / Karya /
Bina Bina
Marga Marga
1 Perencanaan Teknik Gedung 0.8 0.8 1 0.80 1 1 1 0.5 1 0.5

2 Pengawasan Teknik Gedung 0.8 0.8 0.9 1 1 0.5 1 1 1 1
Catatan :
MN/SW = Manajemen / Software
FS/SIK = Feasibility Study / Survey Investigasi Kota
PRG = Perencanaan Teknik Gedung
PWG = Pengawasan Teknik Gedung
b. Faktor Posisi Perusahaan pada Proyek (F4)

Sebagai Lead Firm (LF) = 1
Sebagai Associate (ASS) = 0.5
c. Rating Pengalaman Perusahaan

Rating pengalaman perusahaan untuk konsultan kualifikasi dinilai berdasarkan bukti referensi dari
pengguna jasa
Sebagai Lead Firm (Bobot 75 % atau 100 % apabila tidak berassociate)

Jumlah Th Pengalaman (Th) 0 1 2 >3
Rating (R1) 0 35 70 100
Sebagai Associate Firm (Bobot 25 %)

Jumlah Th Pengalaman (Th) 0 1 2
Rating (R2) 0 50 100
Nilai Pengalaman perusahaan dihitung sebagai berikut :

NP = R1 x Bobot + R2 x Bobot
2) Pendekatan dan Metodologi
a) Untuk penilaian pemahaman penyedia jasa atas lingkup pekerjaan/jasa layanan yang diminta dalam KAK,
pemahaman atas sasaran/tujuan kualitas metodologi, dan kerja, sub unsur yang dinilai antara lain:
(1) Pemahaman atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, penilaian terutama meliputi : pengertian terhadap
tujuan proyek/kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan (aspek-aspek utama yang
diindikasikan dalam KAK), dan pengenalan lapangan.
(2) Kualitas metodologi, penilaian terutama meliputi : ketepatan menganalisa masalah dan langkah pemecahan
yang diusulkan dengan tetap mengacu kepada persyaratan KAK, konsistensi antara metodologi dengan
rencana kerja, apresiasi terhadap inovasi, orang-bulan (man month) tenaga ahli, uraian tugas, jangka waktu
pelaksanaan, laporan-laporan yang disyaratkan, jenis keahlian, serta jumlah tenaga ahli yang diperlukan,
program kerja, jadwal pekerjaan, jadwal penugasan, organisasi, kebutuhan jumlah orang-bulan, dan
kebutuhan fasilitas penunjang.
(3) Hasil kerja penilaian meliputi : analisa, gambar-gambar kerja, spesifikasi teknis, perhitungan teknis, dan
laporan-laporan.
(4) Fasilitas pendukung penyedia jasa tersebut dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK.
Pembobotan serta penilaian sub unsur di atas ditetapkan sebagai berikut :
> Nilai Pendekatan dan Metodologi dibagi dalam sub unsur :
No SUB UNSUR PRG, FS, SW PWG
a. Pemahaman atas KAK (TOR) 40% 40%
b. Kualitas Metodologi (MTD) 50% 50%
b. Rencana dan Hasil Kerja (RK) 10% 10%
> Penilaian diberikan dalam bentuk nilai-nilai kualitatif sebagai berikut :
PENILAIAN RATING
Baik Sekali 100
Baik 80
Cukup 70
Kurang 60
Nilai pendekatan dan metodologi dihitung sebagai berikut :

PM = (MTD x Bobot + RK x Bobot + TOR) x 20 %
b) Penyedia jasa yang mengajukan gagasan baru yang meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan dalam KAK
diberikan nilai lebih.
3) Kualifikasi Tenaga Ahli

a) Penilaian dilakukan atas tenaga ahli yang diusulkan untuk melaksanakan pekerjaan dengan memperhatikan jenis
keahlian, persyaratan, serta jumlah tenaga yang telah diindikasikan di dalam KAK.
Sub Unsur yang dinilai, antara lain :
(1) Tingkat pendidikan (F1), yaitu lulusan perguruan tinggi dibuktikan dengan salinan ijazah.
a. Sarjana (S1, S2 dan S3) atau yang setara = 1,00
b. Sarjana Muda (D3) atau yang setara = 0,50
(2) Pengalaman kerja profesional seperti yang disyaratkan dalam KAK, didukung dengan referensi dari Kuasa
Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen.
a. Sesuai dengan sub bidang Gedung
b. Lama pengalaman kerja dihitung sejak personil tersebut menjadi tenaga ahli (Profesional)
c. Lama pengalaman kerja harus didukung dengan bukti surat pengalaman kerja
d. Faktor Nilai (F2)
Pengalaman Kerja Minimal 4 tahun Pengalaman Kerja Minimal 8 tahun
1 > 4 Th = 1,00 1 > 8 Th = 1,00
2 2 s/d 3,9 Th = 0,50 2 6 s/d 7,9 Th = 0,80
3 < 2 Th = 0,00 3 4 s/d 5,9 Th = 0,60
4 2 s/d 3,9 Th = 0,40
5 < 2 Th = 0,00
(3) Jenis keahlian (Profesi) harus sesuai dengan yang disyaratkan dalam KAK (F3).
4) Nilai Usulan Teknis

Nilai usulan teknis adalah penggabungan dari unsur Pengalaman Perusahaan (NP), Pendekatan dan Metodologi (PM)
serta Kualifikasi Tenaga Ahli (TA).
NUT = (NP x BOBOT) + (PM x BOBOT) + (TA x BOBOT)
NUT = Nilai Usulan Teknis

NP = Nilai Pengalaman Perusahaan
PM = Nilai Pendekatan dan Metodologi
TA = Nilai Kualifikasi Tenaga Ahli
Passing grade untuk Usulan Teknis ditetapkan = 70

Sistem Evaluasi yang digunakan adalah system Evaluasi Kualitas dan Biaya yaitu : Evaluasi Pengadaan Jasa
Konsultan berdasarkan nilai kombinasi terbaik penawaran teknis dan biaya, dilanjutkan dengan klarifikasi teknis dan
negosiasi biaya.
Nilai Akhir = N (Skore) Penawaran Teknis X Bobot Teknis +

N (Skore) Penawaran Biaya X Bobot Penawaran
Biaya.
Bobot Penawaran Teknis = 80%
Bobot Penawaran Biaya = 20%
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro
BAMBANG WIJANARKO
NIP. 19750622 2010 01 1 001
REKAPITULASI
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)


(Rp.)
1 2 3
Terbilang : Tiga Belas Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Bojonegoro, 29 Juli 2020

Sekretariat Dinas PU Bina Marga Prov. Jatim
PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
RINCIAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI


JUMLAH
BILLING RATE JUMLAH
orang Bulan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6X7
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,450,000.00
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,450,000.00
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 125,000.00 125,000.00
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
B. Biaya Pelaporan
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00
PPN 1,225,000.00

Bojonegoro, 29 Juli 2020
Nomor : 602.1/9069/PP/103.6.3/2020 Kepada :

Sifat : - Yth . Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
pada UPT. Pengelolaan Jalan dan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Jembatan Bojonegoro
Perihal : Pengadaan Langsung Pekerjaan Pengawasan
di -
Tempat
Menunjuk DPPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro dengan sumber dana P-APBD Provinsi
Jawa Timur Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami minta segera dilakukan pengadaan jasa konsultansi
dengan metode Pengadaan Langsung untuk pekerjaan dibawah ini :
1. Paket : Pengawasan Pemeliharaan Ringan Rumah Dinas UPT. Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Bojonegoro
2. Nilai HPS : Rp. 13.475.000,00
3. Jenis Pengadaan : Pengadaan Langsung
Bersama ini kami lampirkan KAK dan HPS.

PURWANTO, ST, MM
NIP. 19620907 198508 1 003
HPS - 1 PENAWARAN
No. Rincian OB Org/Unit Bln/Hari Vol Billing Rate Jumlah
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL I.
A. Biaya Tenaga Ahli A.
1 Team Leader OB - 1.00 - 12,500,000.00 - 1
1 Team Leader OB 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00 1
B. Biaya Tenaga Pendukung B.
1 Inspektor OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,450,000.00 1
2 Administrasi OB 1.00 1.00 1.00 3,450,000.00 3,450,000.00 2
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL II.
A. Biaya Peralatan Kantor A.
1 Perlengkapan Survey Lapangan Ls 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00 1
2 Fotokopi Ls 1.00 1.00 1.00 125,000.00 125,000.00 2
3 Pasokan dan Eksploitasi Kantor Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00 3
4 Komunikasi Ls 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00 4
B. Biaya Pelaporan B.
1 Laporan Bulanan Bk 1.00 3.00 3.00 125,000.00 375,000.00 1
2 Laporan Akhir Bk 1.00 3.00 3.00 150,000.00 450,000.00 2
3 Dokumen Lelang Bk - 3.00 - 250,000.00 - 3
PPN 1,225,000.00
JUMLAH AKHIR HPS 13,475,000.00
PAGU 13,500,000.00
SELISIH - 25,000.00
PENAWARAN - 1
Org/Unit Bln/Hari Vol Billing Rate Jumlah
BIAYA LANGSUNG PERSONIL
Biaya Tenaga Ahli
Team Leader - 1.00 - 12,500,000.00 -
Team Leader 1.00 0.50 0.50 8,000,000.00 4,000,000.00
Biaya Tenaga Pendukung
Inspektor 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
Administrasi 1.00 1.00 1.00 3,400,000.00 3,400,000.00
BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
Biaya Peralatan Kantor
Perlengkapan Survey Lapangan 1.00 1.00 1.00 125,000.00 125,000.00
Fotokopi 1.00 1.00 1.00 100,000.00 100,000.00
Pasokan dan Eksploitasi Kantor 1.00 1.00 1.00 175,000.00 175,000.00
Komunikasi 1.00 1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
Biaya Pelaporan
Laporan Bulanan 1.00 3.00 3.00 100,000.00 300,000.00
Laporan Akhir 1.00 3.00 3.00 175,000.00 525,000.00
Dokumen Lelang - 3.00 - 250,000.00 -
PPN 1,217,500.00
JUMLAH AKHIR PENAWARAN 13,392,500.00
SELISIH 82,500.00
NEGO 13,255,000.00 137,500.00
220,000.00

1.peng. Rumah Dinas Teuku Umar - Brian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.peng. Rumah Dinas Teuku Umar - Brian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lokasi Paket :

Lokasi Kegiatan : Jl. Teuku Umar,Bojonegoro

Tahun Anggaran 2020 Produk Pekerjaan :

Dua Ribu Dua Puluh

Penawaran Rp. 13.392.500,00

SPK / Nego Rp. 13.255.000,00

Lingkup Pekerjaan Pengawasan Gedung

KPA UPT. Pengelolaan Jalan dan Jembatan Bojonegoro

Alamat Jl. Panglima Sudirman No. 22 Bojonegoro

Nama KPA Ir. SUHARDONO, MT.

NIP NIP. 19620907 198508 1 003

NIP NIP. 19750622 2010 01 1 001

NIP NIP. 19650408 198703 1 015

NIP. 19680224 200701 2 013

Anggota ARIF BUDIONO

NIP NIP. 19630312 199103 1 013

Program (10323) Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro

Kode Rekening 5 2 2 20 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Status DPA DPPA 914/104.P/203.2/2020 Tanggal 23 April 2020

SK PPK 821.2/00217/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020

SK Pejabat Pengadaan 821.2/00212/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020

SK Pejabat Penerima 821.2/00215/SK/103/2020 Tanggal 02 Januari 2020

PENGELOLA TEKNIS CIPTA KARYA

Koordinator Ir. BAJU TRIHAKSORO, MM.

Koordinator FIRTA RIYANTI DEWI KS, ST, MT

Koordinator Ir. WAHYU SUKOCO, MM

Koordinator ASDITA APRILIASARI, ST, MT

NIP. 19770321 201001 2 007 NIP. 19611218 198803 1 006

Nama Perusahaan CV. BRIAN BERSAUDARA NIP. 19831211 201101 1 006

Direktur ERNAWATI, S.Pd 3 LILIK HARIYONO, ST

Direktur NIP. 19781009 201101 1 003

No. KTP 3524042605820000 5 MUADJIR

b. Masa berlaku Ijin Usaha 28 Februari 2022 6 RIO PANDU PRADITYO, ST

a. Akta Pendirian & Akte Perubahan Salinan 7 RISQI CAHYANI, ST, MT

c. Tanggal 09 Juni 2020 8 RIYANTO, Amd

d. Nama Notaris DIDIEK WAHJU INDARTA, SH NIP. 19610118 198508 1 003

Nomor SBU 2–3522–14–086–1–13–088209 NIP. 19670412 200212 1 001

Cabang Cabang Bojonegoro NIP. 19720705 199402 1 004

Program : Penanganan Jalan dan Jembatan Wilayah UPT.PJJ Bojonegoro

NO. URAIAN OLEH TGL. SURAT HARI NOMOR SURAT

1 Permintaan Pengadaan Langsung PPK 29 Juli 2020 29 Juli 2020 602.1/9069/PP/103.6.3/2020

4 Undangan Pengadaan Langsung Pejabat Peng. 30 Juli 2020 30 Juli 2020602.1/9071/UND.PL/103.6.3/2020

5 BA Aanwijzing Pejabat Peng. 30 Juli 2020 30 Juli 2020602.1/9072/BA.ANW/103.6.3/2020

6 Pemasukan Dokumen Penawaran Penyedia 4 Agustus 20204 Agustus 2020 002/BB/V/2020

8 Undangan Pembukaan Penawaran Pejabat Peng. 10 Agustus 2020

9 BA Pembukaan Dokumen Penawaran Pejabat Peng. 11 Agustus 2020

10 Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Pejabat Peng. 11 Agustus 2020

11 BA Klarifikasi dan Negoisasi Pejabat Peng. 12 Agustus 2020

12 Penetapan Pengadaan Pejabat Peng. 12 Agustus 2020

13 BA Hasil Pengadaan Langsung Pejabat Peng. 13 Agustus 2020

14 Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Pejabat Peng. 14 Agustus 2020

15 Surat Penunjukan Penyedia (SPPBJ) PPK 18 Agustus 2020

16 Surat Perjanjian Kerja (SPK) PPK 19 Agustus 2020

17 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) PPK 19 Agustus 2020

18 Permohonan Pemeriksaan Penyedia 17 September 2020 Thursday 006/BB/IX/2020

19 BA Kemajuan Pekerjaan PPK 17 September 2020 Thursday602.1/10772/BA.KEM/103.6.3/2020

21 BA. Penyerahan PPK 17 September 2020 Thursday 602.1/10774/PENY/103.6.3/2020

22 BA. Pemeriksaan Administrasi PPK 17 September 2020 Thursday

23 Permohonan Pembayaran Penyedia 17 September 2020 Thursday 007/BB/IX/2020

24 BA. Pembayaran PPK 30 September 2020Wednesday

Surabaya, 30 Juli 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

D ENDA : Per - hari : ‰ / Rp. ………….