SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

BAGI PEGAWAI YANG LUPA MENGISI DAFTAR HADIR PULANG

NOMOR : ..........................................

Nama : H. Ahmad Lita. R, S.Ag., M.Pd

NIP : 19720703 199903 1 004
Pangkat/Gol : Pembina TK. I /IV.b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Konawe
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Konawe

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pejabat / pegawai di bawah ini :

Nama : Jusran Dahi
NIP : 197701192006041003
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Pengadministrasi pada Seksi Bimas Islam Kemenag
Kab. Konawe
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Konawe

pada hari Senin tanggal 12 Agustus 2019 benar-benar hadir pada jam kerja
dan pulang pukul 16.00

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut dan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 02 September 2019

Kepala,

H. Ahmad Lita. R, S.Ag., M.Pd

Nip : 19720703 199903 1 004
Keterangan:
1. Untuk pegawai pelaksana yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon III berkenaan;
2. Untuk Pejabat Eselon IV yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan perlu
diketahui oleh pejabat eselon III berkenaan;
3. Untuk Pejabat Eselon III yang lupa absen pulang kantor, surat pernyataan cukup
ditandatangani oleh pejabat eselon II berkenaan.