TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

7/17/2020 157102430168000'1 Siti Sundari 1/3/1968

7/17/2020 157102420180004'1 Maria 1/2/1980
7/17/2020 157102451079000'1 Suriana 10/5/1979
7/17/2020 1571036509760004'1 Reny Syahfitri 8/25/1976
7/17/2020 157108410583012'1 Ana Chairunnisa 5/1/1983
7/17/2020 157102710840002'1 Isna hayani 10/27/1984
7/17/2020 15710260106700'4 Emindo Marpaung 10/20/1967
7/17/2020 157102430474012'1 Supiyani 7/3/1974
7/17/2020 157102610478016'1 Henny 4/21/1978
7/17/2020 15703570788004'1 Widiawati 7/17/1988
7/17/2020 15710264068200'4 Yunita 6/24/1982
7/17/2020 157102070792000'1 Trianda Nugraha 7/7/1979
7/17/2020 157102610265000'1 Tiur Manalu 2/21/1965
7/17/2020 157025410774000'1 Farida 10/14/1994
7/17/2020 157102500478000'1 Sumartini 4/10/1978
7/17/2020 157102440676000'1 Daryanti 6/4/1976
7/17/2020 15702681075010'1 Ersiana Fitri 10/28/1975
7/17/2020 157108061189006'1 Ariyanto Putra 11/6/1989
7/17/2020 157102560677010'1 Nurhasanah 6/16/1977
7/17/2020 157102280693002'1 M.Yusuf 6/28/1983
7/17/2020 157102480474014'1 Zesmi Yenti 8/4/1974
7/17/2020 15702700488010'1 Lia Apriana 4/30/1988
7/17/2020 15710241006700'1 Setiani 10/6/1967
7/17/2020 dr.Rajanilawati 3/19/1965
7/17/2020 1571022507870002'1 Herwin AP A,pt 7/25/1987
7/17/2020 150508070989000'3 M.Rahmadi 2/23/1991
7/17/2020 167302461089000'2 Dewi Wahyuni 10/6/1989
7/17/2020 157102661075000'1 Sulastri HS 10/26/1975
7/17/2020 157103590991000'1 Nila KD 9/19/1991
7/17/2020 150901660885000'2 Endang Fariatna 8/28/1985
7/17/2020 157108631088004'1 Utami Ningsih 10/23/1989
7/17/2020 157101531084010'1 Amelia Oktaviani 10/13/1984
7/17/2020 157102170566004'1 dr.Ikbal 5/17/1964
7/17/2020 157102591264004'1 Drg.Hermalinda 12/19/1964
7/17/2020 157107430372000'1 Noni Harianti 3/3/1972
7/17/2020 1571025404048004'1 Ivon Nila 4/14/1984
7/17/2020 157103580875008'1 Gusnawati 8/18/1975
7/17/2020 15710244995000'1 Nadivatul 9/4/1995
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.12.Pasir Putih

Perempuan Jambi Kota Jambi RT.35 TL.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.21.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.07.Budiman
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.12.Kebun Handil
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.37.Eka Jaya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.16.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi RT.35 TL.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.38.L.SELATAN
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.29.Tl.Banjar
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.35 TL.Bakung
Laki laki Jambi Kota Jambi Rt,33.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.04,Eka Jaya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.10.Tl,Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.16.tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt,33.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.22 Pasir Putih
Laki laki Jambi Kota Jambi Rt.04.Sipin
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.33 Tl.Bakung
Laki laki Jambi Kota Jambi Rt.55.Eka Jaya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.43.Eka Jaya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.23.TL.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.01.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt,07.Wijaya Pura
Laki laki Jambi Kota Jambi Rt.14.Thehok
Laki laki Jambi Kota Jambi Ladang panjang
Perempuan Jambi Kota Jambi Perum Putri Mulya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.26 Paal Merah
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.21 Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.12.Paal Merah
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.21.Tl.bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.08 Eka Jaya
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.08 tl.bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.33 Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.11.W.Pura
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.25,Paal Merah
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt,41.Tl.Bakung
Perempuan Jambi Kota Jambi Rt.05.Eka Jaya
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 TKS BELUM MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
S1 TKS BELUM MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
S1 PTT BELUM MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
D4 PNS MENIKAH
D1 PNS MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
S1 TKK BELUM MENIKAH
SMA Security BELUM MENIKAH
D4 TKK MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 TKK MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
D3 TKS MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
SMA TKK MENIKAH
D3 PNS MENIKAH
D3 TKS BELUM MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

A
A
O
O
B
O
AB
O
A DM HT
A
AB HT
B
B
B
O
O
B
A
B DM
B
B
O
O
B HT
A
AB
O
AB DM HT
B DM
O DM
AB HT
B
B HT
O DM
B HT
O
O
O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
DM HT TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 128 76

TIDAK TIDAK 124 81
TIDAK TIDAK 128 90
TIDAK TIDAK 136 87
TIDAK TIDAK 151 102
TIDAK TIDAK 129 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 118 79
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 74
TIDAK TIDAK 117 46
TIDAK TIDAK 110 76
TIDAK TIDAK 129 80
TIDAK TIDAK 120 76
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 114 63
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 98 79
TIDAK TIDAK 109 76
TIDAK TIDAK 125 80
TIDAK TIDAK 102 79
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 108 70
TIDAK TIDAK 112 75
TIDAK TIDAK 115 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK 116 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 87
TIDAK TIDAK 140 112
TIDAK TIDAK 115 80
TIDAK TIDAK 136 97
TIDAK TIDAK 104 72
TIDAK TIDAK 98 68
TIDAK TIDAK 104 71
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

158 70 87 116
161 74 87 124
154 65 89 109
160 74 99 99
150 59 83 95
153 70 101 84
150 52 79 102
160 59 80 123
158 78 90 117
150 58 81 98
158 69 89 127
161 55 92 92
153 58 91 110
147 60 98 118
157 83 101 108
160 98 119 124
146 45 74 100
175 74 68 139
157 70 91 102
162 76 99 113
150 64 86 116
150 55 75 105
161 69 96 108
150 67 102 202
165 71 71 86
160 45 67 81
155 58 83 105
155 75 95 100
155 64 84 84
160 60 80 88
160 54 87 100
158 72 89 98
170 72 90 131
153 51 80 275
155 75 90 123
147 42 64 100
144 50 80 115
159 49 78 94
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIPITAS FISIK

TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
TIDAK DIBERIKAN OBAT AKTIFITAS FISIK
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI