SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

NIK :

Hubungan dengan keluarga :

Dokter penanggung jawab

Naama :

Rumah sakit :

Dengan ini menyetujui transfusi TPK ssebagai terapi yang belum menjadi tata laksana sekunder pada
pengobatan covid 19 di RS dan belum mengikuti uji klinis, untuk pasien

Nama :

Tanggal lahir :

No medical record :

Rumah sakit :

Sehingga jika terjadi sesuatu dan lain hal akan menjadi tanggung jawab keluarga dan rumah sakit

Jakarta, 31 Desember 2020

Pasien/keluarga Dokter Penanggung jawab dan stempel RS

(………………………………..……..) (……………………………………………)