PANDUAN PENGISIAN FORM KREDENSIALING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

 Informasi umum Rumah Sakit/Klinik/DPP

Inputkan nama yang sesuai nama Rumah
Sakit/Klinik/DPP
Contoh : Rumah Sakit . . . .

Pilih salah satu dari jawaban pilihan ganda

sesuai Jenis Rumah Sakit/Klinik/DPP

Inputkan nomer izin Rumah

Sakit/Klinik/DPP dengan benar

Inputkan nomer SIP dengan benar

JIka Rumah Sakit/Klinik memiliki Sertifikat ICV

(International Certificate of Vaccination)
makan pilih Ya, dan sebaliknya

Inputkan alamat lengka Rumah Sakit/Klinik/DPP

Contoh : Jalan Pasteur No 28

Inputkan Kelurahan/Desa Rumah

Sakit/Klinik/DPP yang benar
Contoh : Pasteur

Inputkan Kecamatan Rumah

Sakit/Klinik/DPP yang benar
Contoh : Sukajadi

Inputkan Kabupaten/Kota Rumah

Sakit/Klinik/DPP yang benari
Contoh : Bandung
 Inputkan Provinsi Rumah Sakit/Klinik/DPP
yang benar
Contoh : Bandung

Inputkan Kode Pos Rumah Sakit/Klinik/DPP,

jika tidak mengatahui bisa searching di
browser
Contoh : 4016

Inputkan latitude dan longitude, untuk

mendapatkan latitude dan longitude di google
maps dengan mengetikan nama RS/Klinik/DPP
Contoh : -6.89914531634482, 107.60036861051736

 Contact person/PIC
Inputkan nama lengkap dari PIC Rumah
Sakit/Klinik/DPP
Contoh : Bambang Pamungkas

Inputkan alamat lengkap sesuai KTP PIC

Contoh : Jalan Pasteur No 28, Sukajadi, Bandung,
Jawa Barat

Apabila PIC tinggal berbeda dengan alamat KTP,

maka tuliskan alamat domisili
Contoh : Jalan Telekomunikasi No 1, Buah Batu,
Bandung Jawa Barat

Inputkan no hp PIC Rumah Sakit/Klinik/DPP yang

masih aktif
Contoh : 08123456789

Inputkan alamat email yang masik aktif, agar

mendapatkan balasan ketika telah mengisi form
ini.
Contoh : mail@mail.com
 Informasi pelayanan dan fasilitsa yang tersedia
Inputkan kapasitas ruang tunggu pra vaksinasi yang
ada di Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 30 (inputan hanya berupa number)

Inputkan kapasitas ruang tunggu pasca vaksinasi

yang ada di Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 30 (inputan hanya berupa number)

Rumah Sakit/Klinik/DPP dapat memilih lebih dari

satu mengenai sanitasi yang ada pada fasilitas
sanitasi yang dimiliki

Rumah Sakit/Klinik/DPP dapat memilih lebih dari

satu fasilitas sumber energy yang dimiliki
Inputkan kapasitas watt PLN yang dimiliki oleh
Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 1300

Inputkan jumlah unit genset yang ada di Rumah

Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5 Unit

Inputkan kapasitas watt solar cell yang dimiliki oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 1300

Pilih ketersediaan layanan, sarana komunikasi dan

informasi yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP, pada pertanyaan ini Rumah
Sakit/Klinik/DPP dapat memilih lebih dari 1
fasilitas layanan sarana, komunikasi dan informasi
yang dimiliki

Inputkan kondisi ketersediaan sarana komunikasi

dan informasi yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP
 Ketersediaan sumber daya manusia
Inputkan jumlah Dokter Spesialis yang dimiliki oleh
Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah Dokter Umum yang dimiliki oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah Apoteker yang dimiliki oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah Perawat yang dimiliki oleh Rumah

Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah Analis Kesehatan yang dimiliki

oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah Adm Keuangan yang dimiliki oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5

Inputkan jumlah petugas yang mendapatkan

pelatihan Vaccionologi yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 5, jika tidak ada inputkan 0

Inputkan jumlah Tenaga Kebersihan yang dimiliki

oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 3

Inputkan jumlah Marketing yang dimiliki oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 2
 Waktu pelayanan dan jenis pelayaan
Pada pertanyaan pada hari pelayanan dapat
memilih lebih dari 1, atau sesuaikan dengan hari
apa saja Rumah sakit/Klinik/DPP melayani pasien

Inputkan jam pelayanan yang desediakan oleh

Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 08.00 – 16.00

Pada pertanyaan Jenis Pelayanan dapat memilih

lebih dari 1, atau sesuaikan dengan layanani apa
saja yang disediakan Rumah sakit/Klinik/DPP

Inputkan Jumlah layanan per bulan khusus

Vaksinasi yang telah dilakukan oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 50
 Peralatan, obat dan vaksin
Pada pertanyaan Ketersediaan Peralatan dapat
memilih lebih dari 1, atau sesuaikan dengan
ketersediaan peralatan yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP

Pada pertanyaan Ketersediaan Obat dan Vaksin

dapat memilih lebih dari 1, atau sesuaikan dengan
ketersediaan peralatan yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP

Inputkan Jumlah Chiller yang dimiliki oleh Rumah

Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 4

Inputkan Berapa total kapasitas Chiller (Liter) yang

dimiliki oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 16

Inputkan Apakah Suhu pada Chiller yang dimiliki

oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP sudah terkalibrasi.
Contoh : jika sudah pilih “Ya”, jika belum pilih
“Tidak”

Pada pertanyaan Tipe Vaccine Carrier dapat dipilih

lebih dari 1, atau sesuaikan dengan ketersediaan
Tipe Vaccine Carrier yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP

Inputkan Berapa jumlah vaccine carrier yang

dimiliki oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 2

Inputkan Berapa Total Kapasitas vaccine carrier

(liter) yang dimiliki oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP
Contoh : 10

Inputkan Apakah Suhu pada Vaccine Carrier yang

dimiliki oleh Rumah Sakit/Klinik/DPP sudah
terkalibrasi.
Contoh : jika sudah pilih “Ya”, jika belum pilih
“Tidak”

Pilih salah satu jawaban yang diberika atau sesuai

dengan fasilitas yang dimiliki oleh Rumah
Sakit/Klinik/DPP
 Nama dan Instansi marketer
Inputkan nama marketer
Contoh : Bambang Pamungkas

Pilih dari ke 3 instansi dari mana marketer

tersebut
Contoh : Bio Farma atau Kimia Farma atau Indo
Farma