Askep
Askep
I. BIODATA
1. N a m a : Tn. L
2. U m u r : 45 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pendidikan : S1
7. Status : Kawin
8 Pekerjaan : PNS Guru
9.Alamat : Pinrang
10. Pendapatan : ± 1.500.000
11. No. Askes : 1816. 03000560
1
Batuk di rasakan sudah lama ( ± 1 thn yang lalu ) dan keluhan
ini dirasakan kembali sudah beberapa hari dan sudah
bertambah
Sifat keluhan : menetap
Hal yang memperberat : Bila beraktifitas dan cuaca dingin
Hal yang meringankan : Bila klien beristirahat
3. Keluhan lain yang menyertai
Batuk disertai lendir berwarna putih, perasaan lemah , nafsu makan
kurang , kadang mual dan kadang kadang timbul demam , nyeri ulu
hati dan sesak.
4. Obat-obat yang pernah diperoleh
- Tuberkulostika
Rifamfisin 450 x 1 tab.
B6 1 x 1 tab.
B. Riwayat kesehatan masa lalu
- Klien pernah menderita penyakit yang sama 2 tahun lalu.
- Klien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan penyakit yang
sama.
- Klien pernah memperoleh pengobatan spesifik tapi tidak teratur.
- Klien tidak ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
- Klien tidak merokok.
- Klien sering keluar malam.
2
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Keterangan :
: Laki – laki
: Wanita
: Pasien
….. : Tinggal serumah.
X : Meninggal
Generasi I, : Meninggal karena usila
Generasi II1, II3, II7 : Meninggal tidak diketahui
Generasi II2, II5 : Meninggal karena penyakit TBC
Generasi III6 : Meninggal karena penyakit TBC
3
C. TB : 160 Cm , BB : 38 Kg
D. Vital sign
- Tekanan darah : 90/60 mmHg - Suhu : 37° C
- Nadi : 88 x/mnt - Pernafasan : 28 x/mnt.
E. Kepala
Inspeksi
Warna rambut hitam
Penyebaran rambut merata.
Keadaan kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
Tidak ada luka
Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan.
Tidak ada nyeri tekan.
Rambut tidak mudah rontok
F. Muka
Inspeksi
Wajah simetris ki / ka
Ekspresi wajah agak meringis bila perut ditekan dan pada ulu
hati
Palpasi
Tidak teraba adanya massa.
Tidak ada nyeri tekan
F. Mata
Inspeksi
Tidak ada oedema palpebra.
Sclera tidak ikterus.
Konjungtiva tidak anemis
Pupil mengecil bila kena cahaya
Palpasi
4
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada peningkatan TIO
Bola mata teraba kenyal
G. Hidung dan sinus
Inspeksi
Tidak ada deviasi septum
Tidak ada secret pada jalan nafas
Tidak ada polip
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
Tidak teraba adanya benjolan
H. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga simetris ki / ka.
Tidak ada serumen
Tidak memakai alat bantu pendengaran.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada aurikula
Tidak teraba adanya benjolan
I. mulut
Inspeksi
Keadaan gigi bersih
Tidak ada karang gigi
Tidak ada pemakaian gigi paksu
Ada gigi yang copot pada geraham bawah ki/ka
Lidah bersih
Gusi tidak meradang
J. Tenggorokan
Inspeksi
5
Warna mukosa merah
Tidak nyeri bila menelan
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
K. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Tidak pembesaran kelenjar Lymfe
Tidak bendungan pada vena jugularis
Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan.
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
L. Thorax dan pernafasan.
Inspeksi
Bentuk dada simetris ki / ka.
Irama pernafasan reguler
Pengembangan paru waktu bernafas sama ki/ka
Frekuensi nafas 28 x/m
Type pernafasan dyspnoe
Palpasi
Taktil premitus getaran seimbang ki / ka.
Tidak ada nyeri tekan pada dada.
Tidak teraba adanya massa.
Auskultasi
Suara nafas Bronchovesikuler.
Suara tambahan : Ronchi pada apex paru bagian kanan.
Perkusi
6
Batas paru/ hepar ICS VI kanan
Suara perkusi sonor
M. Jantung
Inspeksi
PMI tidak tampak.
Palpasi
PMI tidak teraba
Perkusi
Batas ICS II-III kiri
Batas kanan linea parasternalis
Batas kiri linea midklavikula
Auskultasi
Bj I / II murni
Tidak ada bunyi tambahan
N. Abdomen
Inspeksi
Perut datar ikut gerak nafas.
Tidak ada luka dan benjolan
Warna kulit sama dengan sekitarnya
Auskultasi
Peristaltik usus (+) 10 x / menit
Perkusi
Suara perkusi tympani
Palpasi
Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondria kanan
Tidak teraba adanya benjolan
7
O. Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan ( tidak ada keluhan )
P. Ekstremitas
1. Atas
Motorik
Kedua tangan dapat digerakkan kesegala arah
Kekuatan otot kanan dan kiri sama nilai 5.
Koordinasi gerak : Klien dapat menggerakkan kearah yang
dimaksud
Refleks
Biseps ka/ki : +/+
Trisep ka/ki : +/+
Sensasi
Dapat mengidentifikasi nyeri
Klien dapat merasakan panas atau dingin
Klien dapat merasakan sentuhan tangan
2. bawah
Motorik
Gaya berjalan agak bungkuk dan loyo
Kekuatan ka / ki baik, nilai 5
Pergerakan tungkai dapat bergerak bebas kesegala arah
Refleks
APR ka / ki = + /+
Babinsky ka / ki = - / -
8
KPR ka / ki = + / +
Sensori
Dapat mengidentifikasi nyeri
Klien dapat merasakan sentuhan tangan
Q. Status Neurologi.
o Nervus I : Dapat membedakan aroma yang diberikan
o Nervus II :.Dapat melihat dengan jelas
o Nervus III, IV, VI
Pupil mengecil bila kena cahaya
Kelopak mata dapat membuka dan menutup
Pergerakan kelopak mata kesegala arah
o Nervus V : Dapat merasakan rangsangan bila disentuh
o Nervus VII : Pengecapan 2 /3 bagian depan manis
o Nervus VIII : Klien tidak ada gangguan pendengaran
o Nervus IX dan X
Klien tidak ada gangguaan menelan
Pengecapan 1/3 bagian belakang pahit
Suara klien agak lemah
o Nervus XI
Mampu memalingkan kepala kekiri dan kekanan
Mampu mengangkat bahu
o Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium tgl . 16-2-04
Pemeriksaan Darah Nilai Normal
9
WBC 11,1 H 10³/mm³ ( 4 – 10 )
RBC 2,55 L 106/mm³ (4–6)
HB 7,0 g/dl ( 14 – 18 )
HCT 17,9 L % ( 37/48 )
GDS 102 mg/dl ( 140 mg/dl )
Ureum 20,0 mg/dl ( 10 – 50 )
Creatinin 0,68 mg/dl ♂ ( 0,7 - 1,1 )
SGOT 39 ♂ ( 0 – 37 )
SGPT 39 ♂ ( 0 – 31 )
LED jam I : 110 mm ♂ ( < 10 )
Jam II : 142 mm
Pemeriksaan urine
BJ : 1,015
Protein :(-)
Blood :(+)
Leukosit : 12 – 14
Erytrosit : 3 – 5
Bakteri :(+)
Benang – benang mukosa squamous : 5 – 8
2. Foto Thoraks tanggal 15 – 02 – 04
Perselubungan dihemithoraks kanan dengan meniscus sign.
Batas atas setinggi ICS VI kanan belakang
Berawan diapeks paru kanan
Cor sinus dan diafragma kiri biasa
Kesan : efusi pleura dekstra
VI. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan :
Pola makan : Nasi, sayur, ikan, buah, susu
10
Frekuensi : 3 x / hari
Nafsu makan : Baik
Makanan pantang : Tidak ada
Banyaknya minum: ± 8 – 9 gelas / hari,
b. Perubahan selama sakit
Pola makan : Bubur TKTP, susu, buah
Nafsu makan : Kurang ( porsi makan tidak dihabiskan)
2. Eliminasi BAK
a. Kebiasaan :
Frekuensi : ± 4 – 5 x / hari
Warna : Kuning
Bau : Pesing
b. Perubahan selama sakit :
Tidak ada perubahan
3. Eliminasi BAB
a. Kebiasaan
Frekuensi : 1 x / hari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
b. Perubahan selama sakit
Tidak ada perubahan
4. Olahraga
Klien jarang berolahraga
5. Istirahat dan tidur
a. Kebiasaan :
Tidur malam jam 22.00 bangun jam 06.00
Tidur siang jam 13.00 bangun jam 15.00
Klien mudah ter bangun pada malam hari
b. Perubahan selama sakit
11
Klien sering terbangun pada malam hari karena batuk dan
sedikit sesak
6. Hygine
a. Kebiasaan :
Mandi : 2 x / hari
Menyikat gigi : 2 – 3 x / hari
Mencuci rambut : 2 – 3 x / minggu
b. Prubahan selama sakit
Tidak ada perubahan
IX KEGIATAN KEAGAMAAN.
Klien rajin beribadah
12
VII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
A. Perawatan
Istirahat
Posisi semi powler
Diet TKTP.
B. Pengobatan
Sebelum MRS : Therapi spesifik tapi tidak teratur.
Setelah MRS
HCL Codein 10 mg 3 x 1 tab.
Magasida sirup 3 x 1 c
B1, B6, B12, 3 x 1 tab.
Infuse dengan RL dan Dex 5% 1 : 1 24 tts / mnt.
Inj. Amcillin 1 gr / 12 jam .
Obat tuberculostatik lanjut.
13
DATA FOKUS
( CP. I )
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Klien mengatakan batuk. Keadaan umum lemah dan pucak.
Klien mengatakan banyak lendir. Klien nampak batuk.
Klien mengatakan agak sesak. Sputum berwarna putih .
Klien mengatakan sering terbangun Ekspresi wajah meringgis saat
pada malam hari. dilakukan penekanan pada ulu hati.
Klien mengatakan nafsu makan Klien nampak agak sesak.
kurang . Porsi makan tidak dihabiskan.
Klien mengeluh rasa mual. Klien tampak gelisah.
Klien mengatakan perasaan lemah. Nyeri tekan pada epigastrium dan
Klien mngatakan sakit uluh hati hipokondria kanan.
Ronchi pada apex paru sebelah
kanan.
TTV :
- T ; 90 / 60 mmHg.
- S ; 37 °C.
- N ; 88 x / mnt.
- P ; 28 x / m.
14
ANALISA DATA
( CP. I B )
15
2. Data subjektif Invasi kuman TBC Perubahan nutrisi
Klien mengetakan nafsu ↓ kurang dari
makan kurang Reaksi inflamasi kebutuhan
Klien mengeluh rasa mual ↓
Hipersekresi
Data objektif ↓
KU lemah dan pucat Akumulasi lendir
Porsi makan tidak ↓
dihabiskan Batuk, sesak
↓
Anoreksia
↓
Intake kurang
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
16
Klien mengatakan sering ↓
terbangun pada malam Sesak, batuk
hari. ↓
Meningkatkan kerja otot
bantu pernafasan
Data objektif ↓
Klien tampak gelisah. Merangsang SSP otonom
Klien tampak batuk mengaktifasi Norepineprin
disertai lendir ↓
Klien tampak agak sesak. Syaraf simpatis terangsang
Klien tampak pucat. untuk memicu RAS
Jumlah jam tidur klien ± mengaktivasi kerja organ
5 jam tubuh
↓
REM menurun
↓
Pasien terjaga
17
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP. 2 )
18
RENCANA KEPERAWATAN
( CP. 3 )
T DX .
RENCANA
G KEPERAWAT TUJUAN RASIONAL
TINDAKAN
L AN
19 DX . I
02 Data subjektif Jalan nafas akan 1.Beri posisi 1.Mengurangi
04 Klien kembali efektif semifowler penekanan paru
mengatakan dengan kriteria : oleh diafragma
batuk Klien sehingga
Klien mengatakan memungkinkan
mengatakan batuk ekspansi paru yang
banyak lendir berkurang maksimal
Klien Klien 2.Anjurkan 2.Pemberian air
mengatakan mengatakan minum air hangat dapat
agak sesak tidak ada hangat membantu untuk
Data objektif lendir bila mengencerkan
Klien batuk batuk lendir sehingga
Terlihat Ronchi memudahkan
sputum (-) dalam pengeluaran
berwarna Klien sekret
putih mengataka 3.Ajarkan 3. Latihan nafas
Klien agak tidak sesak tehnik nafas dalam dapat
sesak dalam dan membantu
Ronchi pada batuk efektif mobilisasi secret
19
apeks paru dan batuk efektif
sebelah kanan dapat
TTV mengeluarkan
- T ; 90 / 60 lendir dan
mmHg. membersihkan
- S ; 37 °C jalan nafas
- N ; 88 x / i 4.Observasi 4.Perubahan tanda
- P ; 28 x / i vital sign vital merupakan
respon tubuh
terhadap adanya
suatu kelainan
5.Penatalaksana 5.Menurunkan
an pemberian permeabilitas
obat batuk kepiler merangsang
pelebaran bronchus
untuk menekan
pusat batuk
19 DX . II
02 Data subjektif 1.Beri makanan 1.Meningkatakan
04 Klien Kebutuhan dalam porsi masukan nutrisi
mengatakan nutrisi akan kecil tapi kedalam tubuh dan
nafsu makan terpenuhi sering dalam mengurangi
kurang dengan kriteria keadaan kelelelahan
Klien Klien hangat sehingga memberi
mengeluh rasa mengatakan selera untuk
mual nafsu makan makan.
Data objektif baik 2.Anjurkan 2.Makanan yang
KU lemah dan Tidak mual keluarga merangsang batuk
pucat KU baik menghindari dapat
20
Porsi makan Porsi makan makanan meningkatkan
tidak dihabiskan yang frekuensi lendir
dihabiskan merangsang sehingga asupan
batuk makanan kurang
3.Anjurkan 3.Memberi
klien untuk kesegaran pada
membersih- rongga mulut
kan mulut sehingga nafsu
sebelum/ makan dapat
sesudah meningkat
makan
4.Beri 4.Klien mengerti/
penjelasan memahami
tentang sehingga dapat
pentingnya diajak kerjasama
bagi dalam
kesembuhan memberikan
penyakitnya. tindakan
keperawatan.
5.Penatalaksana 5.Pemberian vitamin
an pemberian dapat memberikan
vitamin efek untuk
merangsang nafsu
makan.
19 DX . III
02 Data Subjektif 1.Kaji pola 1.Untuk mengetahui
04 Klien Pemenuhan kebiasaan kebiasaan tidur
mengatakan istitahat tidur tidur klien klien dan
batuk. akan terpenuhi mengetahui cukup
21
Klien dengan kriteria tidaknya
mengatakan Klien kebutuhan tidur
banyak mengatakan 2.Bantu klien 2.Meningkatkan
lendir. dapat tidur untuk rileks dan
Klien dan istirahat mendapatkan kenyamanan serta
mengatakan dengan tenang posisi yang mencegah
agak sesak. Kebutuh nyaman pada kelelahan pada
Klien an istirahat saat tidur. tubuh sehingga
mengatakan tidur klien mudah tidur.
sering terpenuhi 3.Ciptakan 3.Menciptakan
terbangun sesuai umur 7 lingkungan suasana tidur yang
pada malam – 8 jam yang tenang kondusif sehingga
hari. perhari dan nyaman dapat istirahat dan
Data objektif Tidak disekitar tidur dengan
Klien tampak gelisah klien tenang
gelisah. Tidak 4.Beri 4.Diharapkan klien
Klien tampak pucat penjelasan pd dan keluarga
batuk disertai klien/keluar- mengerti dan
lendir ga tentang dapat diajak
Klien tampak pentingnya kerjasama
agak sesak. istirahat dan terhadap tindakan
Klien tampak tidur yang akan
pucat. dilakukan
Jumlah jam
tidur klien ± 5
jam
22
CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI
( CP. 4 )
HARI / TINDAKAN KEPERAWATAN DAN
N0 NDX JAM
TGL HASIL
1. Senin DX. 1 09.00 1. Memberikan posisi semi fowler dengan
18/02/04 sudut tempat tidur 45º dan klien merasa
nyaman.
09.30 2. Menganjurkan minum air hangat 1 gelas (
250 cc)
10.00 3. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif dengan cara ;
Mengatur posisi klien dengan duduk
di tepi tempat tidur.
Menganjurkan menarik nafas dalam
dan tahan dalam beberapa hitungan
lakukan 3 x lalu lanjutkan dengan
batuk 2 x dengan mulut terbuka .
Ulangi beberapa kali.
10.20 4. Mengobservasi vital sign
T ; 90 / 60 mmHg.
N ; 88 x / m.
S ; 37 ºC
P ; 28 x / m
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat Codein
10 mg 1 tab.
2. Senin DX. 2 08.00 1. Memberikan makanan dalam porsi kecil
23
18/02/04 tapi sering dalam keadaan hangat.
Hasil ; klien menghabiskan ¼ porsi
makanan yang diberikan.
09.30 2. Menganjurkan keluarga menghindari
makanan yang merangsang batuk mis ;
makanan yang berminyak.
Hasil ; Keluarga mengerti.
11.00 3. Menganjurkan klien untuk membersih-
kan mulut sebelum dan sesudah makan.
Hasil ; Klien melaksanakan.
11.15 4. Memberikan penjelasan tentang
pentingnya makanan bagi kesembuhan
penyakitnya.
Hasil ; Klien dapat memahami
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian vitamin B1,
B2, B12. masing – masing 1 tablet.
3. Senin DX. 3 10.00 1. Mengkaji pola kebiasaan tidur klien
18/02/04 selama di RS.
Tidur malam jam 23.00 – 03.00
sering terbangun.
Tidur siang tidak pernah.
11.00 2. Membantu klien untuk mendapatkan
posisi yang nyaman pada saat tidur
dengan posisi miring.
11.10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman disekitar klien dengan
menganjurkan pengunjung untuk masuk
bergantian.
11.30 4. Memberikan penjelasan pada klien /
24
keluarga tentang pentingnya istirahat dan
tidur bagi kesembuhan penyakitnya.
4. Selasa DX. 1 09.00 1. Memberikan posisi semi fowler dengan
19/02/04 sudut tempat tidur 45º dan klien merasa
nyaman.
09.30 2. Menganjurkan minum air hangat 1 gelas (
250 cc)
10.00 3. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif dengan cara ;
Mengatur posisi klien dengan duduk
di tepi tempat tidur.
Menganjurkan menarik nafas dalam
dan tahan dalam beberapa hitungan
lakukan 3 x lalu lanjutkan dengan
batuk 2 x dengan mulut terbuka .
Ulangi beberapa kali.
10.20 4. Mengobservasi vital sign
T ; 90 / 60 mmHg.
N ; 88 x / m.
S ; 37 ºC
P ; 28 x / m
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat Codein
10 mg 1 tab.
5. Selasa DX. 2 08.00 1. Memberikan makanan dalam porsi kecil
19/02/04 tapi sering dalam keadaan hangat.
Hasil ; klien menghabiskan ¼ porsi
makanan yang diberikan.
09.30 2. Menganjurkan keluarga menghindari
makanan yang merangsang batuk mis ;
25
makanan yang berminyak.
Hasil ; Keluarga mengerti.
11.00 3. Menganjurkan klien untuk membersih-
kan mulut sebelum dan sesudah makan.
Hasil ; Klien melaksanakan.
11.15 4. Memberikan penjelasan tentang
pentingnya makanan bagi kesembuhan
penyakitnya.
Hasil ; Klien dapat memahami
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian vitamin B1,
B2, B12. masing – masing 1 tablet.
Selasa DX. 3 10.00 1. Mengkaji pola kebiasaan tidur klien
19/02/04 selama di RS.
Tidur malam jam 23.00 – 03.00
sering terbangun.
Tidur siang tidak pernah.
11.00 2. Membantu klien untuk mendapatkan
posisi yang nyaman pada saat tidur
dengan posisi miring.
11.10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman disekitar klien dengan
menganjurkan pengunjung untuk masuk
bergantian.
11.30 4. Memberikan penjelasan pada klien /
keluarga tentang pentingnya istirahat dan
tidur bagi kesembuhan penyakitnya.
26
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )
2. 08.00
Subjektif ( S )
19/02/0
Klien mengatakan nafsu makan masih
4
kurang.
Objektif ( O )
Porsi makan belum dihabiskan.
Assesment ( A )
Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.
3. 10.00
Subjektif ( S )
27
19/02/0 Klien mengatakan belum dapat tidur dengan
4 tenang.
Objektif ( O )
Klien masih gelisah.
Klien masih pucat.
Assesment ( A )
Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4.
4. 09.00
Subjektif ( S )
Klien mengatakan batuk disertai lendir .
20/02/0
Klien mengatakan masih agak sesak.
4
Objektif ( O )
Klien tampak batuk disertai lendir.
Klien tampak sesak.
Assesment ( A )
Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi , 1, 2, 3, 4, 5.
5. 08.00
Subjektif ( S )
Klien mengatakan nafsu makan masih
20/02/0 kurang.
4 Objektif ( O )
Porsi makan belum dihabiskan.
Assesment ( A )
Masalah belum teratasi.
28
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.
6. 10.00
Subjektif ( S )
Klien mengatakan belum dapat tidur dengan
tenang.
Objektif ( O )
20/02/0 Klien masih gelisah.
4 Klien masih pucat.
Assesment ( A )
Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4.
29
30