ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN ( TB. PARU ) DI RUANG TERATAI
BPK RSUD A. MAKASSAU PAREPARE

Tanggal MRS : 15 – 2 – 2004

Tanggal Pengkajian : 18 – 2 – 2004
No Register : 10 – 40 – 93
Ruangan : Kls III
Diagnosa Medis : TB. Paru

I. BIODATA
1. N a m a : Tn. L
2. U m u r : 45 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pendidikan : S1
7. Status : Kawin
8 Pekerjaan : PNS Guru
9.Alamat : Pinrang
10. Pendapatan : ± 1.500.000
11. No. Askes : 1816. 03000560

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : Batuk
2. Riwayat keluhan utama :

1
  Batuk di rasakan sudah lama ( ± 1 thn yang lalu ) dan keluhan
ini dirasakan kembali sudah beberapa hari dan sudah
bertambah
 Sifat keluhan : menetap
 Hal yang memperberat : Bila beraktifitas dan cuaca dingin
 Hal yang meringankan : Bila klien beristirahat
3. Keluhan lain yang menyertai
Batuk disertai lendir berwarna putih, perasaan lemah , nafsu makan
kurang , kadang mual dan kadang kadang timbul demam , nyeri ulu
hati dan sesak.
4. Obat-obat yang pernah diperoleh
- Tuberkulostika
 Rifamfisin 450 x 1 tab.

 INH 400 x 1 tab.

 Etambutol 500 x 1 tab.

 B6 1 x 1 tab.
B. Riwayat kesehatan masa lalu
- Klien pernah menderita penyakit yang sama 2 tahun lalu.
- Klien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan penyakit yang
sama.
- Klien pernah memperoleh pengobatan spesifik tapi tidak teratur.
- Klien tidak ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
- Klien tidak merokok.
- Klien sering keluar malam.

2
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki – laki
: Wanita
: Pasien
….. : Tinggal serumah.
X : Meninggal
 Generasi I, : Meninggal karena usila
 Generasi II1, II3, II7 : Meninggal tidak diketahui
 Generasi II2, II5 : Meninggal karena penyakit TBC
 Generasi III6 : Meninggal karena penyakit TBC

III. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum : Masih lemah.
B. Kesadaran : Composmentis

3
C. TB : 160 Cm , BB : 38 Kg
D. Vital sign
- Tekanan darah : 90/60 mmHg - Suhu : 37° C
- Nadi : 88 x/mnt - Pernafasan : 28 x/mnt.
E. Kepala
 Inspeksi
 Warna rambut hitam
 Penyebaran rambut merata.
 Keadaan kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
 Tidak ada luka
 Palpasi
 Tidak teraba adanya benjolan.
 Tidak ada nyeri tekan.
 Rambut tidak mudah rontok
F. Muka
 Inspeksi
 Wajah simetris ki / ka
 Ekspresi wajah agak meringis bila perut ditekan dan pada ulu
hati
 Palpasi
 Tidak teraba adanya massa.
 Tidak ada nyeri tekan
F. Mata
 Inspeksi
 Tidak ada oedema palpebra.
 Sclera tidak ikterus.
 Konjungtiva tidak anemis
 Pupil mengecil bila kena cahaya
 Palpasi

4
  Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak ada peningkatan TIO
 Bola mata teraba kenyal
G. Hidung dan sinus
 Inspeksi
 Tidak ada deviasi septum
 Tidak ada secret pada jalan nafas
 Tidak ada polip
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
 Tidak teraba adanya benjolan
H. Telinga
 Inspeksi
 Posisi telinga simetris ki / ka.
 Tidak ada serumen
 Tidak memakai alat bantu pendengaran.
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada aurikula
 Tidak teraba adanya benjolan
I. mulut
 Inspeksi
 Keadaan gigi bersih
 Tidak ada karang gigi
 Tidak ada pemakaian gigi paksu
 Ada gigi yang copot pada geraham bawah ki/ka
 Lidah bersih
 Gusi tidak meradang
J. Tenggorokan
 Inspeksi

5
  Warna mukosa merah
 Tidak nyeri bila menelan
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan.

K. Leher
 Inspeksi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Tidak pembesaran kelenjar Lymfe
 Tidak bendungan pada vena jugularis
 Palpasi
 Tidak teraba adanya benjolan.
 Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
L. Thorax dan pernafasan.
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris ki / ka.
 Irama pernafasan reguler
 Pengembangan paru waktu bernafas sama ki/ka
 Frekuensi nafas 28 x/m
 Type pernafasan dyspnoe
 Palpasi
 Taktil premitus getaran seimbang ki / ka.
 Tidak ada nyeri tekan pada dada.
 Tidak teraba adanya massa.
 Auskultasi
 Suara nafas Bronchovesikuler.
 Suara tambahan : Ronchi pada apex paru bagian kanan.
 Perkusi

6
  Batas paru/ hepar ICS VI kanan
 Suara perkusi sonor

M. Jantung
 Inspeksi
 PMI tidak tampak.
 Palpasi
 PMI tidak teraba
 Perkusi
 Batas ICS II-III kiri
 Batas kanan linea parasternalis
 Batas kiri linea midklavikula
 Auskultasi
 Bj I / II murni
 Tidak ada bunyi tambahan
N. Abdomen
 Inspeksi
 Perut datar ikut gerak nafas.
 Tidak ada luka dan benjolan
 Warna kulit sama dengan sekitarnya
 Auskultasi
 Peristaltik usus (+) 10 x / menit
 Perkusi
 Suara perkusi tympani
 Palpasi
 Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondria kanan
 Tidak teraba adanya benjolan

7
O. Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan ( tidak ada keluhan )

P. Ekstremitas
1. Atas
 Motorik
 Kedua tangan dapat digerakkan kesegala arah
 Kekuatan otot kanan dan kiri sama nilai 5.
 Koordinasi gerak : Klien dapat menggerakkan kearah yang
dimaksud
 Refleks
 Biseps ka/ki : +/+
 Trisep ka/ki : +/+
 Sensasi
 Dapat mengidentifikasi nyeri
 Klien dapat merasakan panas atau dingin
 Klien dapat merasakan sentuhan tangan

2. bawah
 Motorik
 Gaya berjalan agak bungkuk dan loyo
 Kekuatan ka / ki baik, nilai 5
 Pergerakan tungkai dapat bergerak bebas kesegala arah

 Refleks
 APR ka / ki = + /+
 Babinsky ka / ki = - / -

8
  KPR ka / ki = + / +
 Sensori
 Dapat mengidentifikasi nyeri
 Klien dapat merasakan sentuhan tangan

Q. Status Neurologi.
o Nervus I : Dapat membedakan aroma yang diberikan
o Nervus II :.Dapat melihat dengan jelas
o Nervus III, IV, VI
 Pupil mengecil bila kena cahaya
 Kelopak mata dapat membuka dan menutup
 Pergerakan kelopak mata kesegala arah
o Nervus V : Dapat merasakan rangsangan bila disentuh
o Nervus VII : Pengecapan 2 /3 bagian depan manis
o Nervus VIII : Klien tidak ada gangguan pendengaran

o Nervus IX dan X
 Klien tidak ada gangguaan menelan
 Pengecapan 1/3 bagian belakang pahit
 Suara klien agak lemah
o Nervus XI
 Mampu memalingkan kepala kekiri dan kekanan
 Mampu mengangkat bahu
o Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium tgl . 16-2-04
Pemeriksaan Darah Nilai Normal

9
  WBC 11,1 H 10³/mm³ ( 4 – 10 )
 RBC 2,55 L 106/mm³ (4–6)
 HB 7,0 g/dl ( 14 – 18 )
 HCT 17,9 L % ( 37/48 )
 GDS 102 mg/dl ( 140 mg/dl )
 Ureum 20,0 mg/dl ( 10 – 50 )
 Creatinin 0,68 mg/dl ♂ ( 0,7 - 1,1 )
 SGOT 39 ♂ ( 0 – 37 )
 SGPT 39 ♂ ( 0 – 31 )
 LED jam I : 110 mm ♂ ( < 10 )
Jam II : 142 mm
Pemeriksaan urine
 BJ : 1,015
 Protein :(-)
 Blood :(+)
 Leukosit : 12 – 14
 Erytrosit : 3 – 5
 Bakteri :(+)
 Benang – benang mukosa squamous : 5 – 8
2. Foto Thoraks tanggal 15 – 02 – 04
 Perselubungan dihemithoraks kanan dengan meniscus sign.
Batas atas setinggi ICS VI kanan belakang
 Berawan diapeks paru kanan
 Cor sinus dan diafragma kiri biasa
Kesan : efusi pleura dekstra
VI. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan :
 Pola makan : Nasi, sayur, ikan, buah, susu

10
  Frekuensi : 3 x / hari
 Nafsu makan : Baik
 Makanan pantang : Tidak ada
 Banyaknya minum: ± 8 – 9 gelas / hari,
b. Perubahan selama sakit
 Pola makan : Bubur TKTP, susu, buah
 Nafsu makan : Kurang ( porsi makan tidak dihabiskan)
2. Eliminasi BAK
a. Kebiasaan :
 Frekuensi : ± 4 – 5 x / hari
 Warna : Kuning
 Bau : Pesing
b. Perubahan selama sakit :
 Tidak ada perubahan
3. Eliminasi BAB
a. Kebiasaan
 Frekuensi : 1 x / hari
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Kuning
b. Perubahan selama sakit
 Tidak ada perubahan
4. Olahraga
Klien jarang berolahraga
5. Istirahat dan tidur
a. Kebiasaan :
 Tidur malam jam 22.00 bangun jam 06.00
 Tidur siang jam 13.00 bangun jam 15.00
 Klien mudah ter bangun pada malam hari
b. Perubahan selama sakit

11
  Klien sering terbangun pada malam hari karena batuk dan
sedikit sesak
6. Hygine
a. Kebiasaan :
 Mandi : 2 x / hari
 Menyikat gigi : 2 – 3 x / hari
 Mencuci rambut : 2 – 3 x / minggu
b. Prubahan selama sakit
 Tidak ada perubahan

VII POLA INTERAKSI

1) Keluarga terdekat adalah anaknya.
2) Bila ada masalah dibicarakan bersama
3) Interaksi klien dan keluarga baik.

VIII KESEHATAN SOSIAL

1) Keadaan lingkungan bersih
2) Status rumah pribadi
3) Ventilasi cukup
4) Jumlah penghuni 6 orang

IX KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT.

1) Klien sudah mengetahui keadaan penyakitnya
2) Klien berharapa cepat sembuh dan pulang kerumah
3) Pola interaksi dengan tenaga kesehatan baik.

IX KEGIATAN KEAGAMAAN.
Klien rajin beribadah

12
 VII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
A. Perawatan
 Istirahat
 Posisi semi powler
 Diet TKTP.

B. Pengobatan
 Sebelum MRS : Therapi spesifik tapi tidak teratur.
 Setelah MRS
 HCL Codein 10 mg 3 x 1 tab.
 Magasida sirup 3 x 1 c
 B1, B6, B12, 3 x 1 tab.
 Infuse dengan RL dan Dex 5% 1 : 1 24 tts / mnt.
 Inj. Amcillin 1 gr / 12 jam .
 Obat tuberculostatik lanjut.

13
 DATA FOKUS
( CP. I )
DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan batuk.
 Klien mengatakan banyak lendir.
 Klien mengatakan agak sesak.
 Klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari.
 Klien mengatakan nafsu makan
kurang .
 Klien mengeluh rasa mual.
 Klien mengatakan perasaan lemah.
 Klien mngatakan sakit uluh hati
DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum lemah dan pucak.
 Klien nampak batuk.
 Sputum berwarna putih .
 Ekspresi wajah meringgis saat
dilakukan penekanan pada ulu hati.
 Klien nampak agak sesak.
 Porsi makan tidak dihabiskan.
 Klien tampak gelisah.
 Nyeri tekan pada epigastrium dan
hipokondria kanan.
 Ronchi pada apex paru sebelah
kanan.
 TTV :
- T ; 90 / 60 mmHg.
- S ; 37 °C.
- N ; 88 x / mnt.
- P ; 28 x / m.
14
 ANALISA DATA
( CP. I B )

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif Invasi kuman mycobacterium Bersihan jalan
 Klien mengatakan batuk TBC melalui saluran nafas tidak efektif
 Klien mengatakan banyak pernafasan
lendir ↓
 Klien mengatakan agak Timbul peradangan
sesak ↓
Mekanisme pertahanan tubuh
Data objektif terhadap adanya
 Klien batuk mikroorganisme yang
 Terlihat sputum berwarna meningkatkan produksi
putih sputum oleh sel – sel epitel
 Klien agak sesak basilia
 Ronchi pada apeks paru ↓
sebelah kanan Penumpukan sekresi mukus
TTV : - T ; 90 / 60 mmHg. pada jalan nafas
- S ; 37 °C ↓
- N ; 88 x / mnt. Batuk/sesak
- P ; 28 x / mnt

15
2. Data subjektif Invasi kuman TBC Perubahan nutrisi
 Klien mengetakan nafsu ↓ kurang dari
makan kurang Reaksi inflamasi kebutuhan
 Klien mengeluh rasa mual ↓
Hipersekresi
Data objektif ↓
 KU lemah dan pucat Akumulasi lendir
 Porsi makan tidak ↓
dihabiskan Batuk, sesak
↓
Anoreksia
↓
Intake kurang
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan

3. Data Subjektif Invasi kuman mycobacterium Gangguan

 Klien mengatakan batuk. TBC pemenuhan
 Klien mengatakan ↓ istirahat dan tidur
banyak lendir. Reaksi inflamasi
 Klien mengatakan agak ↓
sesak. Hipersekresi

16
 Klien mengatakan sering ↓
terbangun pada malam Sesak, batuk
hari. ↓
Meningkatkan kerja otot
bantu pernafasan
Data objektif ↓
 Klien tampak gelisah. Merangsang SSP otonom
 Klien tampak batuk mengaktifasi Norepineprin
disertai lendir ↓
 Klien tampak agak sesak. Syaraf simpatis terangsang
 Klien tampak pucat. untuk memicu RAS
 Jumlah jam tidur klien ± mengaktivasi kerja organ
5 jam tubuh
↓
REM menurun
↓
Pasien terjaga

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP. 2 )

NO MASALAH/ DIAGNOSA TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1 Bersihan jalan nafas tidak 18 – 02 – 2004 Belum teratasi
efektif b/d akumulasi lendir
pada jalan nafas

2 Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan b/d intake yang 18 – 02 – 2004 Belum teratasi
kurang

3 Gangguan pemenuhan istirahat

tidur b/d batuk berlendir 18 – 02 - 2004 Belum teratasi

18
 RENCANA KEPERAWATAN
( CP. 3 )

T DX .
RENCANA
G KEPERAWAT TUJUAN RASIONAL
TINDAKAN
L AN
19 DX . I
02 Data subjektif Jalan nafas akan 1.Beri posisi 1.Mengurangi
04  Klien kembali efektif semifowler penekanan paru
mengatakan dengan kriteria : oleh diafragma
batuk  Klien sehingga
 Klien mengatakan memungkinkan
mengatakan batuk ekspansi paru yang
banyak lendir berkurang maksimal
 Klien  Klien 2.Anjurkan 2.Pemberian air
mengatakan mengatakan minum air hangat dapat
agak sesak tidak ada hangat membantu untuk
Data objektif lendir bila mengencerkan
 Klien batuk batuk lendir sehingga
 Terlihat  Ronchi memudahkan
sputum (-) dalam pengeluaran
berwarna  Klien sekret
putih mengataka 3.Ajarkan 3. Latihan nafas
 Klien agak tidak sesak tehnik nafas dalam dapat
sesak dalam dan membantu
 Ronchi pada batuk efektif mobilisasi secret

19
 apeks paru dan batuk efektif
sebelah kanan dapat
 TTV mengeluarkan
- T ; 90 / 60 lendir dan
mmHg. membersihkan
- S ; 37 °C jalan nafas
- N ; 88 x / i 4.Observasi 4.Perubahan tanda
- P ; 28 x / i vital sign vital merupakan
respon tubuh
terhadap adanya
suatu kelainan
5.Penatalaksana 5.Menurunkan
an pemberian permeabilitas
obat batuk kepiler merangsang
pelebaran bronchus
untuk menekan
pusat batuk
19 DX . II
02 Data subjektif 1.Beri makanan 1.Meningkatakan
04  Klien Kebutuhan dalam porsi masukan nutrisi
mengatakan nutrisi akan kecil tapi kedalam tubuh dan
nafsu makan terpenuhi sering dalam mengurangi
kurang dengan kriteria keadaan kelelelahan
 Klien  Klien hangat sehingga memberi
mengeluh rasa mengatakan selera untuk
mual nafsu makan makan.
Data objektif baik 2.Anjurkan 2.Makanan yang
 KU lemah dan  Tidak mual keluarga merangsang batuk
pucat  KU baik menghindari dapat

20
  Porsi makan  Porsi makan makanan meningkatkan
tidak dihabiskan yang frekuensi lendir
dihabiskan merangsang sehingga asupan
batuk makanan kurang
3.Anjurkan 3.Memberi
klien untuk kesegaran pada
membersih- rongga mulut
kan mulut sehingga nafsu
sebelum/ makan dapat
sesudah meningkat
makan
4.Beri 4.Klien mengerti/
penjelasan memahami
tentang sehingga dapat
pentingnya diajak kerjasama
bagi dalam
kesembuhan memberikan
penyakitnya. tindakan
keperawatan.
5.Penatalaksana 5.Pemberian vitamin
an pemberian dapat memberikan
vitamin efek untuk
merangsang nafsu
makan.
19 DX . III
02 Data Subjektif 1.Kaji pola 1.Untuk mengetahui
04  Klien Pemenuhan kebiasaan kebiasaan tidur
mengatakan istitahat tidur tidur klien klien dan
batuk. akan terpenuhi mengetahui cukup

21
 Klien dengan kriteria tidaknya
mengatakan  Klien kebutuhan tidur
banyak mengatakan 2.Bantu klien 2.Meningkatkan
lendir. dapat tidur untuk rileks dan
 Klien dan istirahat mendapatkan kenyamanan serta
mengatakan dengan tenang posisi yang mencegah
agak sesak.  Kebutuh nyaman pada kelelahan pada
 Klien an istirahat saat tidur. tubuh sehingga
mengatakan tidur klien mudah tidur.
sering terpenuhi 3.Ciptakan 3.Menciptakan
terbangun sesuai umur 7 lingkungan suasana tidur yang
pada malam – 8 jam yang tenang kondusif sehingga
hari. perhari dan nyaman dapat istirahat dan
Data objektif  Tidak disekitar tidur dengan
 Klien tampak gelisah klien tenang
gelisah.  Tidak 4.Beri 4.Diharapkan klien
 Klien tampak pucat penjelasan pd dan keluarga
batuk disertai klien/keluar- mengerti dan
lendir ga tentang dapat diajak
 Klien tampak pentingnya kerjasama
agak sesak. istirahat dan terhadap tindakan
 Klien tampak tidur yang akan
pucat. dilakukan
 Jumlah jam
tidur klien ± 5
jam

22
 CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI
( CP. 4 )
HARI / TINDAKAN KEPERAWATAN DAN
N0 NDX JAM
TGL HASIL
1. Senin DX. 1 09.00 1. Memberikan posisi semi fowler dengan
18/02/04 sudut tempat tidur 45º dan klien merasa
nyaman.
09.30 2. Menganjurkan minum air hangat 1 gelas (
250 cc)
10.00 3. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif dengan cara ;
 Mengatur posisi klien dengan duduk
di tepi tempat tidur.
 Menganjurkan menarik nafas dalam
dan tahan dalam beberapa hitungan
lakukan 3 x lalu lanjutkan dengan
batuk 2 x dengan mulut terbuka .
 Ulangi beberapa kali.
10.20 4. Mengobservasi vital sign
T ; 90 / 60 mmHg.
N ; 88 x / m.
S ; 37 ºC
P ; 28 x / m
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat Codein
10 mg 1 tab.
2. Senin DX. 2 08.00 1. Memberikan makanan dalam porsi kecil

23
 18/02/04 tapi sering dalam keadaan hangat.
Hasil ; klien menghabiskan ¼ porsi
makanan yang diberikan.
09.30 2. Menganjurkan keluarga menghindari
makanan yang merangsang batuk mis ;
makanan yang berminyak.
Hasil ; Keluarga mengerti.
11.00 3. Menganjurkan klien untuk membersih-
kan mulut sebelum dan sesudah makan.
Hasil ; Klien melaksanakan.
11.15 4. Memberikan penjelasan tentang
pentingnya makanan bagi kesembuhan
penyakitnya.
Hasil ; Klien dapat memahami
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian vitamin B1,
B2, B12. masing – masing 1 tablet.
3. Senin DX. 3 10.00 1. Mengkaji pola kebiasaan tidur klien
18/02/04 selama di RS.
 Tidur malam jam 23.00 – 03.00
sering terbangun.
 Tidur siang tidak pernah.
11.00 2. Membantu klien untuk mendapatkan
posisi yang nyaman pada saat tidur
dengan posisi miring.
11.10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman disekitar klien dengan
menganjurkan pengunjung untuk masuk
bergantian.
11.30 4. Memberikan penjelasan pada klien /

24
 keluarga tentang pentingnya istirahat dan
tidur bagi kesembuhan penyakitnya.
4. Selasa DX. 1 09.00 1. Memberikan posisi semi fowler dengan
19/02/04 sudut tempat tidur 45º dan klien merasa
nyaman.
09.30 2. Menganjurkan minum air hangat 1 gelas (
250 cc)
10.00 3. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif dengan cara ;
 Mengatur posisi klien dengan duduk
di tepi tempat tidur.
 Menganjurkan menarik nafas dalam
dan tahan dalam beberapa hitungan
lakukan 3 x lalu lanjutkan dengan
batuk 2 x dengan mulut terbuka .
 Ulangi beberapa kali.
10.20 4. Mengobservasi vital sign
T ; 90 / 60 mmHg.
N ; 88 x / m.
S ; 37 ºC
P ; 28 x / m
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat Codein
10 mg 1 tab.
5. Selasa DX. 2 08.00 1. Memberikan makanan dalam porsi kecil
19/02/04 tapi sering dalam keadaan hangat.
Hasil ; klien menghabiskan ¼ porsi
makanan yang diberikan.
09.30 2. Menganjurkan keluarga menghindari
makanan yang merangsang batuk mis ;

25
 makanan yang berminyak.
Hasil ; Keluarga mengerti.
11.00 3. Menganjurkan klien untuk membersih-
kan mulut sebelum dan sesudah makan.
Hasil ; Klien melaksanakan.
11.15 4. Memberikan penjelasan tentang
pentingnya makanan bagi kesembuhan
penyakitnya.
Hasil ; Klien dapat memahami
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian vitamin B1,
B2, B12. masing – masing 1 tablet.
Selasa DX. 3 10.00 1. Mengkaji pola kebiasaan tidur klien
19/02/04 selama di RS.
 Tidur malam jam 23.00 – 03.00
sering terbangun.
 Tidur siang tidak pernah.
11.00 2. Membantu klien untuk mendapatkan
posisi yang nyaman pada saat tidur
dengan posisi miring.
11.10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman disekitar klien dengan
menganjurkan pengunjung untuk masuk
bergantian.
11.30 4. Memberikan penjelasan pada klien /
keluarga tentang pentingnya istirahat dan
tidur bagi kesembuhan penyakitnya.

26
 CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )

TGL NDX JAM EVALUASI / SOAP

19/02/0 1. 09.00 Subjektif ( S )
4  Klien mengatakan batuk disertai lendir .
 Klien mengatakan masih agak sesak.
Objektif ( O )
 Klien tampak batuk disertai lendir.
 Klien tampak sesak.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi , 1, 2, 3, 4, 5.

2. 08.00
Subjektif ( S )
19/02/0
 Klien mengatakan nafsu makan masih
4
kurang.
Objektif ( O )
 Porsi makan belum dihabiskan.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.

3. 10.00
Subjektif ( S )

27
19/02/0  Klien mengatakan belum dapat tidur dengan
4 tenang.
Objektif ( O )
 Klien masih gelisah.
 Klien masih pucat.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4.
4. 09.00

Subjektif ( S )
 Klien mengatakan batuk disertai lendir .
20/02/0
 Klien mengatakan masih agak sesak.
4
Objektif ( O )
 Klien tampak batuk disertai lendir.
 Klien tampak sesak.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi , 1, 2, 3, 4, 5.
5. 08.00

Subjektif ( S )
 Klien mengatakan nafsu makan masih

20/02/0 kurang.

4 Objektif ( O )
 Porsi makan belum dihabiskan.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.

28
 Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.
6. 10.00
Subjektif ( S )
 Klien mengatakan belum dapat tidur dengan
tenang.
Objektif ( O )
20/02/0  Klien masih gelisah.
4  Klien masih pucat.
Assesment ( A )
 Masalah belum teratasi.
Planning ( P )
 Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4.

29
30