FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA DAN FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMENGARUHI

KARYA ILMIAH

dr. Darrell Fernando

NPM: 1306490882

Pembimbing:
dr. Kartiwa Hadi Nuryanto, SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
2015
Pendahuluan
Luka terbentuk bila terjadi kehilangan integritas jaringan (kulit, mukosa, organ). Luka dapat
terjadi sebagai proses dari penyakit, kecelakaan, atau disengaja (intentional). Secara ideal,
kerusakan jaringan seharusnya digantikan oleh jaringan yang sama, baik secara anatomi
maupun fungsi, melalui proses regenerasi.1 Akan tetapi, pada manusia, hanya jaringan
epidermis, mukosa saluran gastrointestinal, dan hepar yang dapat mengalami regenerasi.
Jaringan lain mengalami penyembuhan dengan deposisi kolagen, melalui proses healing /
parut. Jaringan parut akan menutup luka dan memberikan kekuatan struktural, tetapi tidak
dapat menggantikan fungsi jaringan aslinya.2

Penyembuhan luka adalah rangkaian proses yang kompleks dan saling tumpang-tindih, dan
banyak faktor yang memengaruhi proses tersebut. Luka kronik dan penyembuhan yang tidak
optimal akan menimbulkan bebas psikologis dan ekonomi pasien. Oleh karena itu perlu
diketahui mengenai fisiologi penyembuhan luka, faktor yang memengaruhi, serta upaya
pencegahan untuk mencapai penyembuhan luka yang optimal.1

Tahap Penyembuhan Luka

Secara umum, penyembuhan luka terdiri dari lima tahap yang saling tumpang tindih
(simultan), yaitu: (1) inflamasi, (2) epitelialisasi, (3) fibroplasia, (4) kontraksi luka, dan (5)
maturasi luka/remodelling.2 Sumber lain mengkategorikan tahap epitelialisasi, fibroplasia,
dan kontraksi luka menjadi tahap proliferasi.1, 3

1. Inflamasi
Pada fase inflamasi, terjadi dua respon utama yang saling simultan, yaitu respon vaskuler
dan seluler. Kedua respon ini dicetuskan oleh pelepasan amine, terutama histamin, kinin,
dan enzim proteolitik dari jaringan yang cedera.2

Segera setelah terjadinya cedera jaringan, akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah
setempat selama 5-10 menit.2 Pembuluh darah dengan diameter hingga 5 mm dapat
tertutup seluruhnya dengan mekanisme kontraksi apabila cedera terjadi pada bidang
transversal. Konstriksi akan menyebakan hipoksia jaringan dan asidosis, sehingga terjadi
pelepasan nitric oxide, adenosine, dan metabolit vasoaktif lainnya yang membuat
vasodilatasi dan relaksasi otot pembuluh darah. Hal ini menyebabkan luka tampak

1
 kemerahan, hangat, dan bengkak. Sistem hemostasis, baik primer oleh trombosit dan
sekunder oleh faktor koagulasi juga akan teraktivasi untuk mencegah kehilangan darah
lebih lanjut.1

Respon seluler ditandai dengan migrasi leukosit ke area cedera. Pada tiga hari pertama,
leukosit polimorfonuklear akan mendominasi, setelah itu digantikan oleh monosit yang
berubah menjadi makrofag. Ketika leukosit PMN mati, akan dilepas enzim intraseluler
yang juga berperan untuk memfasilitasi pemecahan materi yang tidak difagosit oleh
leukosit.2 Banyak sel lain yang juga berperan pada respon seluler, yang tak kalah penting
adalah trombosit, yang berperan pada hemostasis dan pelepasan sitokin dan faktor
pertumbuhan untuk meregulasi penyembuhan luka. (Tabel 1).1

Fase inflamasi akan terus berlangsung selama masih ada stimulus seperti bakteri atau
debris pada luka. Inflamasi berkepanjangan akan membuat luka kronik, di mana terjadi
kerusakan jaringan yang luas dan delayed proliferation. Batasan waktu untuk luka kronik
adalah 12 minggu setelah cedera awal.1

2. Epitelialisasi
Epitelialisasi terjadi melalui migrasi dan maturasi epitel imatur dari lapisan basal sekitar
luka.2 Tahap ini ditandai dengan proliferasi dan influks keratinosit ke ujung luka. Ketika
keratinosit bertemu dengan mesenkim matriks ekstraseluler, mereka akan menempel dan
membentuk membran basal baru. Setelah itu, lapisan baru keratinosit akan bermigrasi ke
atas lapisan yang baru terbentuk. Proses ini terus terjadi hingga terjadi kontak fisik antar
keratinosit yang menyebabkan adanya signal inhibisi. (Gambar 1).4

Gambar 1. Proses epitelialisasi.4

2
 Pada luka insisi dan luka yang dijahit, biasanya epitelialisasi akan membentuk segel tahan
air (watertight seal) dalam 24 jam. Lapisan yang baru ini masih tipis dan tidak melekat
erat dengan lapisan di bawahnya.2 Bila cedera melibatkan jaringan di bawah epidermis,
juga akan terjadi angiogenesis.1

3. Fibroplasia
Fibroplasia adalah proses deposisi kolagen dan pembentukan jaringan parut sehingga luka
mendapatkan kembali kekuatan strukturalnya. Proses ini diawali dengan diferensiasi sel
mesenkim menjadi fibroblas, yang kemudian akan bermigrasi ke luka. Fibroblas lalu akan
berproliferasi dan membentuk glikoprotein dan mukopolisakaria, yang menjadi ground
substance jaringan ikat. Setelahnya, fibroblas mensintesis kolagen-tropokolagen.
Tropokolagen lalu akan berpolimerisasi menjadi serat kolagen, dan serat ini juga akan
bergabung membentuk bundle kolagen. Tensile strength luka yang bermakna terjadi
setelah 4-5 hari, di mana sudah terbentuk cukup kolagen. Jeda waktu ini disebut sebagai
“lag period of wound healing”.

Tabel 1. Sel yang terlibat pada penyembuhan luka.1

Jenis sel Time of action Fungsi
Trombosit Hitungan detik • Pembentukan trombus
• Aktivasi kaskade koagulasi
• Pelepasan mediator inflamasi (PDGF, TGF-B,
FDF, EGF, histamin, serotonin, bradikinin,
prostaglandin, tromboksan)
Netrofil Puncak pada 24 jam • Fagositosis bakteri
• Debridement luka
• Pelepasan enzim proteolitik
• Pembentukan radikal bebas oksigen
• Meningkatkan permeabilitas vaskuler
Keratinosit 8 jam • Pelepasan mediator inflamasi
• Neovaskularisasi
• Migrasi keratinosit sekitar
Limfosit 72 – 120 jam • Regulasi fase proliferasi
• Deposisi kolagen
Fibroblas 120 jam • Sintesis jaringan granulasi
• Sintesis kolagen
• Pembentukan komponen matriks ekstraseluler
• Pelepasan protease
• Pelepasan mediator inflamasi

3
4. Kontraksi luka
Jika terjadi kehilangan jaringan yang cukup luas, seperti pada luka avulsi, kedua ujung
luka akan mendekat agar dapat terjadi respon penyembuhan yang sudah dijelaskan
sebelumnya. Kontraksi luka terjadi setelah 5 hari dan terjadi bersamaan dengan fase
fibroplasia. Kontraksi luka adalah proses aktif oleh protein kontraktil dalam fibroblas
(miofibroblas).2, 3 Laju pemendekan luka mencapai 0.75 mm/hari.1 Jika area luka terlalu
luas untuk dirapatkan, maka luka akan ditutup oleh jaringan granulasi atau oleh epitel
saja.

5. Maturasi luka / Remodelling

Jaringan parut yang dihasilkan pada tahap fibroplasia memiliki serat kolagen yang
tersusun acak dan memiliki sedikit tensile strength. Pada maturasi luka, serat tersebut
akan digantikan oleh serat yang tersusun teratur, sehingga membentuk parut yang lebih
padat dan kuat.2 Kolagen pada jaringan luka awal tersusun atas 30% kolagen tipe III,
sedangkan jaringan yang intak hanya mengandung 10-20% kolagen tipe III. Kolagen tipe
III lebih lemah dibandingkan kolagen tipe I. Seiring dengan maturasi luka, kolagen tipe
III akan digantikan oleh kolagen tipe I.5

Proses ini dapat terjadi hingga 2 tahun setelah cedera awal terjadi. Meski demikian, luka
tidak akan pernah mencapai kekuatan jaringan asli. Kekuatan luka hanya 3% jaringan
awal pada 1 minggu pertama, yang bertambah menjadi 30-50% pada 3 bulan, dan hanya
maksimal 80% setelah jangka panjang. Pada tahap in juga akan terjadi regresi pembuluh
darah yang baru terbentuk, sehingga luka yang awalnya kemerahan akan tampak lebih
pucat atau abu-abu.1, 3, 5

4
 Gambar 2. Ringkasan Tahap Penyembuhan Luka.6

Gambar 3. Komposisi sel & jaringan pada tahap penyembuhan luka.4, 7

5
 Gambar 4. Luaran respon jaringan terhadap stimulus / cedera.8

Jenis Penyembuhan Luka

Secara umum dikenal tiga jenis penyembuhan luka, yaitu penyembuhan primer, sekunder,
dan tersier.2, 8

1. Penyembuhan Primer
Penyembuhan primer terjadi bila dilakukan aproksimasi lapisan-lapisan luka. Pada jenis
penyembuhan ini, waktu penyembuhan cepat, tidak ada jarak antar ujung luka, dan
pembentukan jaringan parut yang minimum. Penyembuhan primer adalah jenis yang ideal
untuk luka insisi bedah.

2. Penyembuhan Sekunder
Penyembuhan sekunder terjadi bila luka tetap dibiarkan terbuka dan diharapkan untuk
menutup secara spontan; biasanya jenis ini dilakukan pada luka yang terkontaminasi atau
terinfeksi. Penyembuhan jenis ini terjadi melalui pembentukan jaringan granulasi yang
secara perlahan menutupi permukaan luka. Waktu penyembuhan lebih lama dan
seringkali terbentuk jaringan parut yang luas.

6
3. Penyembuhan Tersier
Penyembuhan tersier juga disebut sebagai delayed primary closure. Pada penyembuhan
jenis ini, luka dibiarkan terbuka terlebih dahulu, biasanya setelah tiga sampai enam hari,
lalu dilakukan aproksimasi. Setelah hari ketujuh, akan terjadi kesulitan aproksimasi
karena komposisi kolagen yang semakin banyak. Metode ini seringkali digunakan pada
luka operasi yang terbuka, atau sebagai alternatif untuk penyembuhan sekunder.

(a)

(b)

(c)
Gambar 5. Jenis Penyembuhan Luka (a) Primer (b) Sekunder (c) Tersier2

Faktor yang Memengaruhi Penyembuhan Luka

Secara umum, penyembuhan luka dipengaruhi oleh faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor-
faktor tersebut dirangkum pada Tabel 2.

Tabel 2. Faktor yang memengaruhi penyembuhan luka 3, 6

Faktor Lokal Faktor Sistemik
• Oksigenasi • Herediter: gangguan • Keadaan imunodefisiensi
• Infeksi koagulasi, penyakit jaringan • Penyakit kronik: PPOK,
• Benda asing ikat liver failure
• Iskemia • Kardiovaskuler: hipertensi, • Keganasan
• Jenis trauma jaringan penyakit jantung kongestif, • Stress
• Pengobatan lokal stasis • Nutrisi
• Metabolik: penyakit ginjal • Alkoholisme & merokok
kronik, DM, malnutrisi, • Pengobatan sistemik
obesitas, hipo/hipertiroid

7
Upaya Perawatan Luka untuk Mencapai Penyembuhan yang Optimal dan Mencegah
Komplikasi
Tiga faktor utama untuk penyembuhan luka yang baik adalah:
(1) hidrasi luka
(2) suplai darah
(3) minimalisasi infeksi.4

Teknik operasi juga berperan penting pada penyembuhan luka, yang mencakup:6
1. Teknik pembedahan
- Teknik asepsis
- Menangani jaringan dengan lembut (gentle handling)
- Diseksi jaringan secara tajam
- Obliterasi dead space
- Hemostasis yang baik
- Hilangkan jaringan nekrotik dan benda asing
- Segarkan ujung luka (freshen wound edges)
- Hindari tegangan (tension) pada ujung luka
- Penggunaan benang yang non-reaktif (inert) dengan kaliber terkecil.
2. Penanganan jaringan
- Kontrol dan cegah infeksi
- Serap eksudat atau sekret berlebih, gunakan drain bila diperlukan
- Pertahankan lingkungan yang lembab untuk merangsang granulasi dan reepitelialisasi

Mempertahankan lingkungan luka tetap lembab sangat penting untuk membantu

reepitelialisasi., bahkan dilaporkan bahwa laju reepitelialisasi meningkat hingga 2 kali. Luka
yang kering atau dessicated akan menghambat migrasi epitel sehingga penyembuhan luka
lebih lama.6 (Gambar 6)

8
 Gambar 6. Perbedaan reepitelialisasi pada permukaan lembab dan kering 6

Tabel 3. Komplikasi penyembuhan luka dan upaya pencegahan 6

Komplikasi Upaya Pencegahan
Akut
• Infeksi • Asepsis
• Irigasi luka terkontaminasi
• Nekrosis • Terapi hiperbarik oksigen
• Dehisens • Hindari tension berlebih saat menutup luka
• Cegah infeksi, hematoma, atau seroma dalam luka
• Penyembuhan yang buruk • Multifaktorial, periksa kesehatan pasien secara umum
Kronik
• Hiperpigmentasi • Berikan pelindung terhadap matahari
• Hindari inflamasi berkepanjangan
• Hipopigmentasi • Hindari injeksi steroid berlebih
• Hindari tension berlebih saat menutup luka
• Luka tidak sembuh • Multifaktorial, periksa kesehatan pasien secara umum
• Parut hipertrofi • Hindari inflamasi berkepanjangan
• Hindari tension berlebih saat menutup luka
• Parut atrofi • Hindari tension berlebih saat menutup luka
• Parut tidak estetik • Insisi dilakukan sesuai garis tension kulit (Langer)
• Keloid • Multifaktorial
• Hindari tension berlebih saat menutup luka

9
Daftar Pustaka
1. Harper D, Young A, McNaught C. The physiology of wound healing. Surgery.
2014;32(9):445-50.
2. Lipscomb G. Wound healing, suture material, and surgical instrumentation. In: Rock J,
HW J, editors. Te Linde's Operative Gynecology. 10th ed. USA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008. p. 226-8.
3. Guo S, DiPietro L. Factors affecting wound healing. J Dent Res. 2010;89(3):219-29.
4. Gantwerker E, Hom D. Skin: histology and physiology of wound healing. Clin Plastic
Surg. 2012;39:85-97.
5. Teller P, White TK. The physiology of wound healing: injury through maturation. Surg
Clin N Am. 2009;89:599-610.
6. Pitzer G, Patel K. Proper care of early wounds to optimize healing and prevent
complications. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011;19:491-504.
7. Franz M. Optimizing healing of the acute wound by minimizing complications. Curr
Probl Surg. 2007;44:691-763.
8. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th
ed. China: Elsevier; 2005.

10