PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA BABATAN
Jln. Tais-Manna, desa kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

PROOGRAM DAN CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Bulan : Tahun :

T A G G A L
No Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Mebulaer
5 Membersihkan Wastafel
6 Membersihkan Kamar mandi/WC.
7 Mencuci Gorden
8 Menyapu / Membersihkan Halaman

9 Memotong / Menyemprot Rumput

10 Menyiram Bunga
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jln. Tais-Manna, Desa Kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN PRASARANA

Tahun :
Bulan
No Unit Prasarana Bentuk Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jln. Tais-Manna, Desa Kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN SARANA

Tahun :
Bulan
No Unit Prasarana Bentuk Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jln. Tais-Manna, Desa Kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN KENDARAAN

Tahun :

Nama Nomor Polisi Bulan

No Program Pemeliharaan Ket
Kendaraan Kendaraan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jln. Tais-Manna, Desa kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN KENDARAAN

Tahun :
Nama Kendaraan :
No.Kendaraan :
Penanggungjawab :

Paraf
No Tanggal Jenis Pemeliharaan Tempat Pemeliharaan Paraf pelaksana
Koordinator
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jln. Tais-Manna, Desa Kunduran, Kab. Seluma
e-mail : pseltim@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN BARANG

Tahun :
Nama Barang :
Tgl / Tahun Perolehan :
Unit Pengguna :
Penanggungjawab :

Paraf
No Tanggal Perbaikan / Pemeliharaan Tempat Pemeliharaan Paraf pelaksana
Koordinator